Опросник, который не заполняют перед процедурой: катастрофизация боли и удовлетворённость через полгода
- В когорте из 118 пациентов с грыжей одного шейного диска (провинция Сычуань) 27,1 % (32 из 118) до вмешательства набрали 30 баллов и выше по шкале катастрофизации боли; средний балл в этой подгруппе 36,7 ± 5,2 против 15,8 ± 6,5 у остальных.
- Через шесть месяцев удовлетворёнными результатом по индексу NASS оказались 79 из 86 пациентов с низкой катастрофизацией (91,9 %) и 15 из 32 с высокой (46,9 %); хи-квадрат 25,4, p < 0,001.
- Остаточные жалобы разделились так же: боль в шее по ВАШ 1,4 ± 1,5 против 3,5 ± 2,1, боль в руке 0,9 ± 1,3 против 2,8 ± 2,3, индекс ограничения жизнедеятельности при боли в шее 7,5 ± 5,8 против 16,8 ± 9,2, во всех сравнениях p < 0,001. При этом улучшение произошло в обеих подгруппах.
- С поправкой на возраст, пол, индекс массы тела, курение, длительность симптомов, уровень поражения и исходные показатели боли и функции балл 30 и выше соответствовал отношению шансов неудовлетворённости 4,5; опубликованный для этой оценки доверительный интервал внутренне противоречив и здесь не приводится. Длительность симптомов свыше шести месяцев давала дополнительное отношение шансов 2,05 (95 % ДИ 1,12–3,75).
Отделение боли в городе Наньчун (провинция Сычуань) сделало то, что редко делают интервенционные вертебрологические службы: выдало каждому поступающему пациенту опросник из тринадцати пунктов до процедуры и затем наблюдало его полгода. Когорту разделил именно опросник, а не собранные вместе с ним демографические сведения и характеристики самого вмешательства. Для специалиста, который получает направления из клиник боли и ортопедии, это предметный довод о том, на каком этапе маршрута пациента уместен психолог.
Что измеряли в клинике Наньчуна
С января по декабрь 2024 года в клинику Северо-Сычуаньского медицинского колледжа последовательно включали пациентов 18–65 лет с грыжей одного шейного диска (уровни C3-C4 – C6-C7), у которых не менее трёх месяцев стандартного консервативного лечения не дали результата и которым был назначен чрескожный озоновый хемонейролиз под контролем компьютерной томографии. Из 150 отобранных согласились 125, семеро выбыли из наблюдения (5,6 %), в анализ вошли 118. Все до вмешательства заполнили валидированную китайскую версию шкалы катастрофизации боли; разделение прошло по общепринятому порогу в 30 баллов, что примерно соответствует 75-му процентилю в популяциях хронической боли.
Подгруппы не различались ни по одному признаку, на который обычно смотрит оперирующий врач: возраст (в целом 45,2 ± 9,8 года), пол (55,1 % мужчин), индекс массы тела, курение, длительность симптомов (10,5 ± 8,2 месяца), уровень поражения. Различия обнаружились там, где говорит сам пациент. Исходно подгруппа высокой катастрофизации уже сообщала о более сильной боли в шее (ВАШ 7,4 ± 1,5 против 5,2 ± 1,6), более сильной боли в руке (8,5 ± 1,1 против 7,1 ± 1,1) и худшей функции (индекс ограничения 35,1 ± 7,6 против 25,9 ± 7,1).
Дальше улучшение наступило в обеих подгруппах, и этот факт важно удержать: боль и функция сдвинулись к лучшему у тех и других, хотя без группы сравнения отнести этот сдвиг на счёт самой процедуры когорта не позволяет. Разошёлся исход. Удовлетворённость составила 91,9 % против 46,9 %, а остаточная симптоматика через полгода в подгруппе высокой катастрофизации была примерно вдвое тяжелее по каждому показателю. Многофакторная модель сохранила вклад катастрофизации после поправки на исходную тяжесть и добавила длительность симптомов свыше полугода как второй, более слабый фактор риска.
Что делать с баллом 36
Стоит различать, что этот дизайн позволяет утверждать, а что нет. Это наблюдательная когорта, поэтому катастрофизация здесь – признак, а не доказанная причина; подгруппа высокой катастрофизации стартовала в худшем состоянии, и часть её худшего исхода объясняется исходной точкой. Скорректированное отношение шансов добавляет меньше, чем кажется. Но нескорректированное различие достаточно велико, чтобы на него опираться: пять минут работы с бланком выделили четверть потока, в которой процедура удовлетворит менее половины пациентов.
Отсюда два практических следствия. Первое касается времени. Направление к психологу после разочаровавшей процедуры – привычная последовательность, и она неверна: шкала была информативна ещё до того, как что-либо сделали. Её заполнение в момент принятия решения о лечении ничего не стоит и открывает промежуток, в котором ожидания пациента ещё поддаются обсуждению.
Второе касается выбора мишени. Авторы объясняют результат двумя механизмами, и они требуют разной работы. Первый – контур страха и избегания: преувеличение угрозы и чувство беспомощности питают страх движения, избегание, детренированность и новую боль; здесь работают градуированная экспозиция и планирование активности. Второй авторы называют разрывом между ожиданием и удовлетворённостью: пациент с высокой катастрофизацией строит прогноз по принципу «всё или ничего», а любая реальная процедура оставляет остаточные ощущения, которые затем прочитываются как провал. Здесь нужна другая работа – прямое, выраженное в числах предоперационное информирование о том, как будет выглядеть хороший результат через полгода. Эта когорта такие числа даёт: боль в шее около 1,4 балла при низкой катастрофизации и около 3,5 при высокой, с улучшением функции в обоих случаях. Сказать это пациенту заранее – не значит занизить его ожидания. Это значит заменить двоичный прогноз откалиброванным.
Опросник из тринадцати пунктов, заполненный до процедуры, разделил тех, у кого удовлетворёнными остались девять пациентов из десяти, и тех, у кого – менее половины.
Один центр, 118 пациентов и всего около 24 случаев неудовлетворённости на одиннадцать ковариат многофакторной модели, то есть примерно два события на переменную, поэтому скорректированное отношение шансов неустойчиво, и авторы сами признают риск переобучения модели; в разделе методов указана поправка только на возраст, пол и исходную боль в руке, тогда как в таблице модели перечислены одиннадцать ковариат: это второе внутреннее противоречие. Поскольку подгруппа высокой катастрофизации исходно имела более сильную боль и худшую функцию, разделить вклад исходной тяжести и катастрофизации здесь невозможно. Опубликованные значения основного эффекта (отношение шансов 4,5; 95 % ДИ 1,08–9,78; p < 0,001) внутренне противоречивы: интервал, начинающийся с 1,08, не центрирован относительно оценки 4,5 и несовместим с p < 0,001, и по тексту статьи это расхождение устранить не удалось.