В европейском руководстве по инсомнии риск депрессии назван доводом, а предметом рекомендации осталась сама инсомния
- Европейское руководство 2023 года рекомендует начинать диагностику хронической инсомнии со сбора анамнеза, опросников и дневников сна (сила рекомендации A); дневник ведут 7–14 дней и дольше. Лечением первой линии названа КПТ-И, очно или в цифровом виде (A). Курс включает 4–8 индивидуальных или групповых сессий.
- В обосновании лечения авторы называют хроническую инсомнию независимым фактором риска депрессии и тревожных расстройств. Ссылаются они на два метаанализа, 2011 и 2019 года, об инсомнии как предикторе депрессии и психических расстройств. Профилактику депрессии целью лечения авторы не называют.
- Шкалы депрессии и тревоги входят в конечные точки метаанализов в таблицах 6–8, эффекты по ним описаны словами. Где величина названа, эффекты малые и средние: у Benz и соавторов 2020 года (86 исследований, 15 578 пациентов) они от малых до средних. В одной строке, у Xu 2021 года, значимого эффекта по тревоге нет. У Squires и соавторов 2022 года диапазон «от малого до большого» дан сразу на девять конечных точек, включая тревогу и депрессию. Исхода «развилось новое расстройство» нет ни в одной строке.
- Все 36 страниц доступны бесплатно и без регистрации. Статья распространяется по лицензии CC BY 4.0; критерии ICSD-3 в таблице 2 могут под неё не подпадать.
Диагностику начинают со сбора анамнеза сна и общего анамнеза, с опросников и дневников сна (сила рекомендации A). Дневник ведут 7–14 дней и дольше. Чтобы говорить о хронической инсомнии, нужна как минимум жалоба на сон не реже трёх ночей в неделю в течение трёх месяцев, с дневными нарушениями. Актиграфию рутинно не применяют (C). Полисомнографию назначают, если подозревают другое расстройство сна или инсомния не отвечает на лечение (A). Нужна она и тогда, когда есть основания думать, что сон по ощущениям пациента и сон по полисомнографии сильно расходятся (B). Затем идёт КПТ-И, очно или в цифровом виде. Курс включает от четырёх до восьми индивидуальных или групповых сессий, ведут его в основном клинические психологи и психотерапевты.
Два метаанализа на шестой странице
Почему инсомнию считают самостоятельным расстройством, а не симптомом, авторы объясняют на шестой странице. Довод такой: хроническую инсомнию относят к независимым факторам риска депрессии и тревожных расстройств. Ссылаются на метаанализы, судя по названиям, о предсказании депрессии (Baglioni 2011) и психических расстройств (Hertenstein 2019); их результатов в тексте нет. Там же авторы советуют при оценке инсомнии активно искать любое психическое расстройство: из-за стигмы пациент может промолчать. Снизит ли лечение этот риск, из этих метаанализов не следует; профилактику депрессии целью не называют. РКИ Leerssen 2022 года о профилактике ухудшения депрессии при инсомнии упомянуто лишь в таблице 9, без результатов. Мы его не открывали.
Конечные точки в таблицах метаанализов
КПТ-И рекомендована как лечение первой линии хронической инсомнии у взрослых любого возраста, включая пациентов с сопутствующими заболеваниями (A). Силу рекомендации определяют доказательства и консенсус, а не величина эффекта. Сон в таблицах оценивают по ISI, PSQI, эффективности сна и латентности засыпания.
Шкалы депрессии и тревоги тоже входят в конечные точки таблиц 6–8. У Ballesio 2018 года (47 исследований, 4 317 пациентов) эффект по шкалам депрессии малый: так авторы называют d Коэна от 0,2 до 0,5. У Xu 2021 года (31 исследование, 2 449 пациентов) эффект значим по депрессии, но не по тревоге и психическому здоровью. По тревоге эффект указан у Yu 2021 года (14 исследований, 2 263 пациента), Benz, Belleville, Squires и Ye. Где величина названа, эффекты малые и средние; лишь у Squires 2022 года общий диапазон девяти конечных точек, включая тревогу и депрессию, доходит до «большого».
У Hertenstein 2022 года (22 исследования, 1 083 пациента) речь о людях с сопутствующими психическими расстройствами. По ISI эффект от среднего до большого, симптомы самих расстройств статистически значимо ослабевали. Исхода «развилось новое расстройство» нет ни в одной строке. Для биполярного и психотических расстройств данных, по словам авторов, недостаточно.
Объём, доступ и лицензия
На 36 опубликованных страницах английского текста нет слов nightmare и suicide (кошмар, суицид). Дополнительные материалы не открывали. Фармакотерапию и светотерапию руководство тоже рассматривает, мы их здесь не разбираем. Подготовили руководство Европейское общество исследований сна (ESRS) и Европейская сеть по инсомнии (EIN). Онлайн оно вышло 28 ноября 2023 года в Journal of Sleep Research (Wiley). Читать статью можно бесплатно, регистрация не нужна. Распространяется она по лицензии CC BY 4.0. Критерии ICSD-3 в таблице 2 взяты у AASM 2014 года. Подпадают ли они под лицензию, в документе не сказано.
Риском депрессии авторы объясняют, почему инсомнию считают самостоятельным расстройством, но рекомендуют КПТ-И как лечение самой инсомнии, а не как профилактику депрессии.
Это клинические рекомендации, а не испытание. Доказательства в них сведены из метаанализов. Литературу искали до октября 2022 года, с дополнением до мая 2023 года. Эффекты в таблицах 6–8 описаны словами, без чисел и интервалов; сами метаанализы мы не открывали. Баллы ISI и PSQI берутся из опросников. Как измеряли латентность засыпания, бодрствование после засыпания, общее время сна и эффективность сна, в таблицах почти не сказано. Способ назван лишь в двух строках таблицы 6: у Okajima 2011 и Mitchell 2019 года это полисомнография и актиграфия. Обозначение AKT у Chung 2018 года в таблице не расшифровано. В метаанализах, на которые опирается довод о риске, судя по названиям, изучали инсомнию как предиктор депрессии и психических расстройств; их результаты в руководстве не приведены. В метаанализах лечения эффекты по шкалам депрессии и тревоги, где величина названа, малые и средние; значимого эффекта по тревоге нет в одной строке, у Xu 2021 года. У Squires 2022 года диапазон «от малого до большого» дан сразу на девять конечных точек, включая тревогу и депрессию. Снижает ли лечение инсомнии риск депрессии, из этих данных не следует. Исхода «развилось новое расстройство» нет ни в одной строке таблиц, а результаты профилактического РКИ Leerssen и соавторов 2022 года в тексте не приведены. Для инсомнии при биполярном и психотических расстройствах данных, по словам авторов, недостаточно. Руководство касается взрослых старше 18 лет; литературу о детях и подростках авторы не рассматривали. Фармакотерапию и светотерапию руководство тоже рассматривает, в заметке мы их не разбираем. Лицензия CC BY 4.0 может не распространяться на критерии ICSD-3 в таблице 2. Техники подробно описаны в пособии Baglioni и соавторов 2022 года; доступ к нему мы не проверяли. Слов nightmare и suicide (кошмар, суицид) в английском тексте 36 опубликованных страниц нет; дополнительные материалы мы не открывали.