Три сессии вместо курса: осуществимость краткой терапии переработки боли при фибромиалгии
- Одногрупповое открытое пилотное исследование: 35 взрослых, соответствующих критериям фибромиалгии Американской коллегии ревматологов 2016 года, начали трёхсессионный дистанционный протокол (краткая терапия переработки боли, pain reprocessing therapy). Все три сессии завершили 33 из 35 участников (94,3 %), приемлемость вмешательства составила 62,0 из 70 возможных баллов по шкале Treatment Acceptability/Adherence Scale при ориентире 35/70 для умеренной приемлемости.
- Средняя интенсивность боли за 7 дней у завершивших снизилась с 5,72 до 4,55 через месяц, 3,93 через два месяца и 4,04 через три месяца по шкале 0-10 (смешанная модель: B = -0,645, стандартная ошибка 0,126, 95 % ДИ от -0,896 до -0,395, p < 0,001). Внутригрупповые величины эффекта составили d = 0,56, 0,80 и 0,89 через 1, 2 и 3 месяца.
- Вмешательство боли в жизнь (T-балл PROMIS) изменилось с 64,3 до 57,5 (B = -2,19, 95 % ДИ от -3,06 до -1,31, p < 0,001; d = 1,06 через три месяца), связанный с болью страх по 13-пунктовой шкале кинезиофобии Тампа – с 31,6 до 24,38 (B = -2,29, 95 % ДИ от -3,07 до -1,51, p < 0,001; d = 1,04).
- Ответ на вмешательство оказался неоднородным: через три месяца снижения боли на 30 % достигли 13 из 26 обследованных, снижения на 50 % – 8 из 26 (30,8 %), а 42,3 % оценили своё состояние как значительно или очень значительно улучшившееся. Контрольной группы, рандомизации и ослепления не было, поэтому речь идёт о внутригрупповой динамике, а не о доказанном эффекте лечения.
Фибромиалгия остаётся эталонным примером ноципластической боли, однако большая часть того, что мы предлагаем таким пациентам, разрабатывалась под иные механизмы. Ценность этого пилотного исследования не в величине эффекта, а в сжатии: протокол, который обычно занимает от восьми до двенадцати недель, сокращён до трёх сессий и перенесён в видеоформат. Для специалиста с очередью на приём этот вопрос важнее очередного подтверждения того, что длительные программы работают.
Как проводилось исследование и из чего состоит протокол
Дизайн – одногрупповое открытое пилотное исследование Мичиганского университета (регистрация NCT06208514). Из 154 прошедших предварительный отбор 41 человек заполнил исходные опросники, лечение начали 35. Выборка: 30 женщин из 35, средний возраст 44,2 года (стандартное отклонение 13,8; диапазон 19-70), исходная боль 5,83 (стандартное отклонение 2,12), T-балл вмешательства боли по PROMIS 64,0 – примерно на 1,4 стандартных отклонения выше популяционного среднего. Участники посещали три еженедельные индивидуальные сессии по видеосвязи, номинально по 60 минут, но забронированные на 90 минут ради опозданий и сбоев связи. Допускались два переноса в пределах пяти возможных слотов; при большем числе пропусков участник выбывал.
Содержание представляет собой сжатую версию терапии переработки боли, и её элементы стоит перечислить, поскольку именно они здесь и есть предмет переноса в практику; подробная раскладка занятий вынесена авторами в дополнительные материалы, а не в основной текст, поэтому ниже приведён состав протокола, а не порядок его подачи. Современное разъяснение нейробиологии боли, переопределяющее боль при фибромиалгии как выученный и обратимый сигнал центральной нервной системы, а не показатель повреждения тканей. Медитация осознанности и соматическое отслеживание: намеренное направление внимания на болевое ощущение с установкой любопытства и безопасности вместо тревоги. Работа с положительным аффектом: направленное воображение, а также выявление и реальное планирование приятной активности. Воображаемая и естественная градуированная экспозиция к движениям и ощущениям, которых пациент избегал. Постановка целей, чтобы план экспозиции продолжался без терапевта. Между сессиями практика поддерживалась заранее записанными аудиоупражнениями.
В динамике исходов заметна одна особенность: улучшение продолжало нарастать после окончания сессий. Величины эффекта были умеренными через месяц и большими через два и три месяца по всем трём показателям, а доля оценивших своё состояние как значительно улучшившееся выросла с 20,7 % до 25,9 % и затем до 42,3 %. Это согласуется с представлением о навыке, который пациент продолжает отрабатывать самостоятельно, но столь же хорошо согласуется с выбыванием: число обследованных сокращалось с 33 до 29, 27 и 26, а реже всего отвечают именно те, кому не стало лучше.
Что это меняет в практике
Кому именно показан такой протокол, исследование не сообщает: авторы прямо указывают, что модераторы и предикторы ответа не анализировались. В распоряжении клинициста остаётся та рамка набора, которой пользовались сами исследователи, – подтверждённая ноципластическая картина без активной тканевой патологии, – и применённые ими критерии исключения: сопутствующие структурные или воспалительные причины боли, параллельная психотерапия боли, текущее судебное разбирательство. Три сессии – это скорее пробное применение модели, чем курс лечения: если через месяц динамики нет, потрачено немного.
Три оговорки и одно раскрытие интересов, прежде чем что-либо обещать пациенту. Все сессии проводил один специалист по психологии боли – автор руководства, поэтому наблюдаемый результат отражает верхнюю границу при экспертном исполнении, о чём авторы говорят прямо. Примерно половина выборки ни в одной точке наблюдения не достигла снижения боли на 30 %, и дизайн не позволяет установить ни того, какой компонент дал результат, ни того, кто на него отвечает. По безопасности: зарегистрировано три нежелательных явления, все оценены как не связанные с вмешательством. Один из авторов заявляет о консультировании компании Lin Health и центра Pain Reprocessing Therapy Center.
И ещё одно, что стоит знать до цитирования. В регистрационной записи (NCT06208514) первичным исходом указано изменение оценки боли, тогда как в публикации первичными названы осуществимость и приемлемость, а эффективность отнесена к вторичным исходам. Запись сделана под другим названием программы, предусматривает 17-пунктовую версию шкалы кинезиофобии Тампа вместо использованной здесь 13-пунктовой, рассчитана на 125 участников и остаётся открытой для набора. Перед нами, таким образом, промежуточный отчёт по подгруппе с фибромиалгией, а не завершённое исследование.
Три сессии достаточно дёшевы, чтобы служить проверкой самой модели, а не только лечением.
Одногрупповой открытый дизайн без контрольной группы и без возможности ослепления не позволяет отделить регрессию к среднему, эффекты ожиданий и требования ситуации от собственно вмешательства; выборка мала, самоотобрана через сайт с перечнем исследований и на 85,7 % состояла из белых участников, а параллельное лечение не ограничивалось и не учитывалось в моделях. Оба не завершивших курс участника были афроамериканцами (2 из 4 в выборке, точный критерий Фишера p = 0,010) – сигнал, который, по словам авторов, требует проверки на большой выборке.