Протокол сна в руках семейного терапевта и социального работника
- Адаптированная версия протокола TranS-C укладывается в четыре еженедельные встречи по 20 минут. Проводили её 63 сотрудника амбулаторных центров психического здоровья Калифорнии после четырёх часов обучения, чаще всего социальные работники (31,75%) и семейные терапевты (20,63%).
- В группе немедленного лечения нарушения сна по опроснику PROMIS к концу лечения снизились с 62,76 до 50,83 Т-балла, в обычной помощи с 62,80 до 61,65 (b = -10,91; d = -1,52; p < 0,001). Это первичный исход испытания, и поправку на множественные сравнения он выдержал.
- Психиатрические симптомы по перекрёстной шкале DSM-5 ослабли с 24,3 до 18,88 балла против 24,18 и 23,35 в обычной помощи (b = -6,72; d = -0,52; p < 0,001). Это вторичный исход, поправку на множественность к нему не применяли, а через 6 месяцев группы уже не сравнить.
- Из лечения выбыли 25,81% пациентов короткой версии и 50% стандартной, восьминедельной (p < 0,001); сон во всех точках мерили только самоотчётом.
По протоколу работали обычные сотрудники амбулаторных центров психического здоровья в десяти округах Калифорнии. Эти центры принимают взрослых за государственный счёт. Специальной подготовки по сну от сотрудников не требовали: достаточно было работать в центре, захотеть учиться и согласиться участвовать. Кого допустить к обучению, решал сам центр. Среди 63 человек, работавших по короткой версии, больше всего оказалось социальных работников (31,75%) и семейных терапевтов (20,63%), психологов было 11,11%. Врачей в этой группе не было, медсестра одна. Лицензию имела половина.
Учили их четыре часа. Центр выбирал сам: четыре семинара по часу или два по два. Стандартной версии учили день (6–8 часов) или двумя блоками по три часа.
Короткая версия TranS-C укладывается в четыре еженедельные встречи по 20 минут. В каждую входят четыре сквозных элемента: формулировка случая, психообразование о сне и циркадном ритме, мотивационная работа и постановка целей. Остальное разложено на пять коротких основных модулей. Они касаются нерегулярного режима сна и бодрствования, трудного отхода ко сну, трудного пробуждения, дневных нарушений и того, как удержать достигнутое. Если пациента донимают тревожные мысли о сне, специалист добавляет единственный дополнительный модуль. Работы с убеждениями о сне, которые мешают спать, в короткой версии нет. Пошагового плана встреч нет; в приложении 1 сказано лишь, что модули 1–3 идут на разных встречах.
Специалист работал по руководству и мог по желанию приходить на еженедельную открытую супервизию. После трёх случаев под супервизией специалист мог получить сертификат по лечению сна. На деле работавшие по короткой версии провели в среднем 4,99 встречи, а по стандартной 8,95.
Сравнение с обычной помощью
С обычной помощью сравнивали внутри каждого округа. Всего рандомизировали 396 пациентов: одни начинали лечение сразу, другие получали обычную помощь, а через четыре или восемь недель тот же протокол. Округа между версиями тоже распределили случайным образом. К концу лечения нарушения сна в группе немедленного лечения снизились с 62,76 до 50,83 Т-балла (d = -1,52). В обычной помощи балл почти не сдвинулся: 62,80 и 61,65. Нарушения сна и были первичным исходом.
Психиатрические симптомы и функционирование измеряли как вторичные исходы, поправку на множественные сравнения к ним не применяли. Симптомы по перекрёстной шкале DSM-5, от 0 до 52 баллов, ослабли с 24,3 до 18,88 против 24,18 и 23,35 (d = -0,52). Функциональные нарушения по шкале Шихана снизились с 12,63 до 6,49 против 13,15 и 12,36. Эффекты посчитаны для двух версий вместе. Из лечения выбыли 25,81% пациентов короткой версии и половина пациентов стандартной.
Пациенты – взрослые с тяжёлыми психическими расстройствами. Среди получивших короткую версию психоз был указан у 32,26%, биполярное расстройство – у 23,39%, большое депрессивное расстройство – у 43,55%; диагнозов у одного человека бывало несколько. Для включения хватало ответа «довольно сильно» или «очень сильно» хотя бы на один из восьми вопросов опросника PROMIS о нарушениях сна за последнюю неделю. Диагноза инсомнии не требовалось.
Через полгода сравнивать уже не с кем. Контрольная группа к этому сроку сама прошла протокол. Сон мерили только опросниками, без дневника сна, актиграфии и полисомнографии. По суицидальным мыслям авторы сравнили только короткую версию со стандартной, различий нет (p > 0,10). Сравнения с обычной помощью по суицидальным мыслям нет ни в основном тексте, ни в приложениях.
Протокол сна для пациентов с тяжёлыми психическими расстройствами проводили после четырёх часов семинаров сотрудники, от которых не требовали подготовки по сну, а сравнить результат с обычной помощью можно только до последней встречи.
С обычной помощью сравнивали только от начала до конца лечения: через 6 месяцев контрольная группа уже получила тот же протокол, и межгруппового сравнения нет. Сон мерили только самоотчётом, опросниками PROMIS за последние семь дней, без дневника сна, актиграфии и полисомнографии. Психиатрические симптомы и функционирование – вторичные исходы, поправку на множественные сравнения к ним не применяли. Контроля, равного по времени контакта со специалистом, не было. Эффекты против обычной помощи даны для двух версий вместе, отдельно короткую версию с обычной помощью не сравнивали. Диагнозы брали из самоотчёта с подтверждением направившего специалиста или интервью MINI. Структурированное интервью проводили не всем. Первая оценка не была слепой. По суицидальным мыслям сравнивали только две версии между собой, различий нет (p > 0,10); сравнения с обычной помощью нет ни в основном тексте, ни в приложениях. Пошагового плана четырёх встреч короткой версии авторы не приводят: в приложении 1 сказано лишь, что модули 1–3 проводят на разных встречах. Что лечение сна предотвращает психические расстройства, из этих данных не следует.