Что назначают после диагноза деменции: срок, который переживает рекомендацию

Диагноз деменции в британской первичной помощи у заметной части пациентов сопровождается назначением антипсихотического препарата. Это подсчитывали многократно. Не подсчитывали ровно то, о чём клинические рекомендации высказываются определённее всего: сколько длится первый курс и с какой дозы он начинается. Именно это показал собственный поиск авторов, давший 4158 записей в трёх базах данных. Холли Смит, Хуан Карлос Басо-Альварес и соавторы из Университетского колледжа Лондона, университета Кил, Ноттингемского университета, Лондонского университета королевы Марии, Орхусского университета и Каролинского института измерили и то, и другое на материале 24 лет.

Что видно в 9819 записях

Поиск по массиву выявил 108 910 человек с записью, указывающей на деменцию. Исключены 99 091: без назначения антипсихотического препарата в возрасте от 60 до 85 лет, с назначениями более чем за год до записи о деменции, без сведений о социально-экономических условиях проживания либо с единственным подходящим назначением. Осталось 9819 человек и 260 548 назначений. Чаще всего первым препаратом был рисперидон – у 3790 человек (38,6%), далее кветиапин 2175 (22,2%), прочие средства 1987 (20,2%), галоперидол 990 (10,1%) и оланзапин 877 (8,9%).

В работе приведены две оценки длительности, и это разные величины. Медиана времени между первым и последним назначением в первом курсе без поправок равна 5,4 месяца (межквартильный размах 1,5–15,1). Вынесенные в выводы 7,0 месяца (межквартильный размах 6,6–8,7) – модельная оценка параметрической регрессии выживания с поправкой на возраст, пол и календарный год и с учётом пациентов с неполным наблюдением; отсюда и заметно более узкий интервал. Обе оценки превышают 1–3 месяца, поэтому вывод не зависит от выбора цифры, однако широкий наблюдаемый разброс точнее описывает реальную практику.

Вторая половина картины – доза. В первом квартале 63,8% (95% доверительный интервал 62,8–64,7) получали низкую дозу одного из четырёх основных препаратов, 18,1% (17,4–18,9) – дозу выше минимальной эффективной, ещё 18,1% (17,3–18,9) – антипсихотическое средство за пределами этой четвёрки, для которого пересчёт эквивалентных доз не применялся. Доля 18,1% рассчитана от всей когорты; среди примерно 82% пациентов, начавших с одного из четырёх классифицируемых препаратов, она ближе к 22%. К четвёртому кварталу из 6559 человек, которые не умерли и не выбыли из наблюдения, 5136 (78,3%) продолжали получать антипсихотическое средство: 48,9% (47,7–50,1) в низкой дозе, 14,8% (13,9–15,6) в умеренной или высокой, 14,6% (13,8–15,5) вне основной четвёрки.

Начальная доза во многом остаётся конечной

Переходы между дозовыми категориями за первый год невелики. Для пациента с низкой дозой в первом квартале скорректированная вероятность низкой дозы в четвёртом квартале составила 0,45 (95% доверительный интервал 0,44–0,46); для пациента с умеренной или высокой дозой вероятность остаться в той же категории – 0,35 (0,33–0,37). Одна цифра требует оговорки: в таблице 2 значения разведены по колонкам без поправок и с поправками, и строка низкой дозы даёт 0,44 (0,43–0,45) без поправок против 0,45 (0,44–0,46) с поправками, тогда как в тексте результатов напечатано 0,44 (0,43–0,45) с обозначением «скорректированная вероятность перехода». Здесь принята таблица. Из 1781 человека, начавшего выше минимальной эффективной дозы, 519 (29,1%) находились выше неё в каждом квартале первого года. Возраст разделял пациентов заметнее, чем условия проживания, по которым различий не выявлено: умеренную или высокую дозу получили 24,4% пациентов в возрасте от 60 до 70 лет против 17,2% в возрасте от 71 до 85 лет, а скорректированная вероятность остаться в этой категории к четвёртому кварталу составила 0,47 против 0,32.

Отмена редко оказывалась окончательной. Из 5547 человек, у которых была возможность возобновить лечение, это сделали 3125 человек (56,3%); медиана времени до возобновления составила 3,1 месяца после отмены. Второй курс был короче первого: медиана 2,6 месяца, и уже ко второму кварталу этого курса 83,6% (82,3–84,9) не получали ничего. Ещё одна цифра требует оговорки: в кратком изложении статьи указано 3106 возобновлений (56%), тогда как таблица 1 и раздел результатов дают 3125 (56,3%). Здесь принята таблица. Анализ чувствительности, исключающий курсы, начавшиеся и завершившиеся в один день, удлиняет обе оценки: до 6,5 месяца (межквартильный размах 2,1–16,5) для первого курса и до 5,3 месяца (1,9–14,1) для повторного.

Отдельного внимания заслуживают календарные интервалы, поскольку это ближайшее в статье к отчёту о результативности регулирования. Медианы первого курса без поправок составляют 4,1 месяца в 2000–2004 годах, 5,8 в 2005–2009, 5,7 в 2010–2014, 6,4 в 2015–2019 и 4,6 в 2020–2023, причём последний интервал короче остальных и содержит больше выбывших из наблюдения. Авторы приводят эти значения как описание выборки и не проверяют временную динамику, поэтому считать их свидетельством удлинения курсов нельзя. Но заметного сокращения за два десятилетия действия рекомендаций в них тоже не видно.

Чего требует руководство и чего это исследование не решает

Порог в 1–3 месяца, с которым сверяются авторы, взят из цитируемого ими руководства NICE 2006 года. Действующее руководство NG97, опубликованное 20 июня 2018 года, числового предела не устанавливает вовсе: пункт 1.7.6 требует минимальной эффективной дозы, кратчайшего возможного срока и повторной оценки состояния не реже одного раза в 6 недель. Вокруг него выстроена остальная последовательность, и здесь этот материал смыкается с остальным выпуском. Пункт 1.7.1 требует структурированной оценки возможных причин дистресса, а также клинических и средовых причин, прямо называя боль, делирий и неподходящий уход. Пункт 1.7.2 делает психосоциальные и средовые вмешательства и начальной, и продолжающейся тактикой ведения. Пункт 1.7.3 ограничивает назначение антипсихотических средств случаями риска причинения вреда себе или окружающим либо возбуждения, галлюцинаций и бреда, вызывающих тяжёлый дистресс. Пункт 1.7.8 предписывает сохранять доступ человека с деменцией к психосоциальным и средовым вмешательствам при дистрессе как во время приёма антипсихотических средств, так и после их отмены. Ни формулировка 2006 года, ни формулировка 2018 года не читаются как семь месяцев на непересмотренной дозе.

Напрашивающийся следующий шаг – заявить, что немедикаментозная помощь просто заменит эти назначения, – авторы делать отказываются. Они отмечают, что обзор 2023 года не нашёл убедительных данных о том, что психосоциальные вмешательства снижают использование антипсихотических средств в учреждениях длительного ухода, а последующий комментарий возражал, что этот вывод недостаточно учитывает положительные результаты испытаний, в частности WHELD. Программы WHELD в учреждениях ухода и NIDUS-family в сообществе названы многообещающими, а не доказанными; авторы призывают к вложениям, обучению персонала, лучшему распознаванию делирия и к встроенному в ежегодный осмотр пересмотру назначений. Перед нами исследование назначений в базе данных. В ней нет ни клинического обоснования, ни тяжести симптомов, ни сведений о том, что пробовали раньше, поэтому она не может сказать, какие из 9819 курсов были оправданы, а какие оказались инерцией.

Что она действительно даёт практикующему специалисту – это вопрос с датой. Когда препарат начат, по какому поводу, сохраняется ли этот повод сейчас и когда состояние пересматривали в последний раз. Данные о возобновлении усиливают этот вопрос: более половины прекративших приём вернулись к нему примерно за три месяца, поэтому отмена, не спланированная вместе с тем, что придёт на её место, оказывается паузой, а не решением.

Финансирование работы государственное – NIHR School for Primary Care Research. В разделе о конфликте интересов один соавтор заявляет гонорары от Lundbeck Neuratorium и Lilly, другой – консультационные выплаты от Wellcome Trust, Swiss Re и Juli, а также поданную совместно с Juli заявку на патент США. Компания Lilly производит оланзапин, один из четырёх основных препаратов этого анализа; заявленный конфликт, таким образом, направлен против вывода статьи, а не в его пользу.