Две трети уходят раньше: 100 177 ветеранов и организация помощи при травме в США

Немногие системы здравоохранения поставили травмофокусированную психотерапию на поток так, как это сделало ведомство по делам ветеранов США. Его Национальный центр по посттравматическому стрессовому расстройству (National Center for PTSD) относит к настоятельно рекомендованным методам пролонгированную экспозицию, когнитивно-процессуальную терапию и десенсибилизацию с переработкой движениями глаз (EMDR). Новая работа в Journal of Traumatic Stress задаёт неудобный следующий вопрос: какая доля начавших доходит до конца.

Знаменатель важнее коэффициента

Авторы обратились к административным записям Управления здравоохранения по делам ветеранов и отобрали пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством, начавших психотерапию с доказанной эффективностью в 2018–2022 финансовых годах. Когорта составила 100 177 человек. Порога завершения – восемь сеансов за 14 недель – достигли 34,8 %.

Основной вопрос работы был иным. Проверялось, связано ли обращение к программе Whole Health, то есть к немедикаментозному персонализированному направлению внутри ведомства, с доведением курса до конца. Такими услугами ранее пользовались 9 824 человека из когорты, 9,8 %, дополнительными и интегративными методами – 3,6 %. К последним ведомство относит иглорефлексотерапию, биологическую обратную связь, клинический гипноз, направленное воображение, лечебный массаж, медитацию, тайцзи и цигун, йогу. С поправкой на демографические и медицинские переменные наиболее выраженная связь с завершением курса получена для обращения к услугам Whole Health и до начала психотерапии, и параллельно с ней: ОШ = 1,39, 95 % ДИ [1,28; 1,51].

Связь стоит читать осторожно. Это модель с поправками на наблюдательных данных, а не рандомизированное сравнение, и самое очевидное смешение здесь же, на поверхности: ветеран, у которого хватает устойчивости, транспорта и свободных часов на оздоровительную группу, – это тот же ветеран, у которого хватает их на восемь сеансов терапии. Отношение шансов знать полезно. Знаменатель полезнее.

Где здесь сложная травма

Спор о комплексном посттравматическом расстройстве и диссоциации по существу сводится к вопросу о том, кто способен вынести короткий структурированный травмофокусированный курс. Одна сторона утверждает, что этап стабилизации откладывает действенное лечение. Другая – что отправлять диссоциирующего пациента прямо в экспозицию значит производить тот самый обрыв терапии, который потом ставят в вину самому пациенту. Ни у одной из сторон до сих пор не было цифры общенационального масштаба о том, как часто курс попросту не доводится до конца.

Теперь такая цифра есть, и неудобна она в обе стороны. Две трети – слишком много, чтобы объяснить это подгруппой с выраженной диссоциацией; это не основание переписывать каждого не завершившего курс в разряд сложных случаев. Две трети – и слишком много, чтобы списать на обычный отсев, к чему склоняется скептическая трактовка.

Диссоциация не входит в число переменных, указанных в опубликованном резюме статьи, и анализ не был рассчитан на её выявление. Именно поэтому цифра работает как нижняя граница, а не как ответ. Она задаёт размер поля, внутри которого могут находиться нераспознанные сложные случаи. О том, какую часть этого поля они занимают, она не говорит ничего.

Что это меняет в практике

Практический вывод касается того, что именно вы считаете. Если вы ведёте когнитивно-процессуальную терапию или пролонгированную экспозицию, долю пациентов, дошедших до восьмого сеанса, можно посчитать в этом же месяце, и она опишет вашу службу честнее, чем величины эффекта из руководства. В национальной когорте она составила 34,8 %. Если у вас заметно выше, полезно спросить себя, кого вы не берёте.

Второе: оценивать диссоциацию имеет смысл до начала курса, а не после третьего пропуска. Балл по скрининговой шкале не является диагнозом и не должен фиксироваться как диагноз. Это основание для структурированного клинического интервью и, если картина подтверждается, для встраивания стабилизации в план лечения, а не для отказа от травмофокусированной работы.

Третье: чего эта работа не разрешает утверждать. Она не показывает, что сопутствующая оздоровительная помощь делает травматерапию действенной. Она показывает, что в записях эти два обстоятельства идут рядом. Добавляя стабилизацию, заземление или телесно-ориентированные приёмы вокруг курса, вы делаете обоснованную клиническую ставку, а не внедряете доказанный механизм. Об этом стоит сказать пациенту прямо и теми же словами.