Смертность втрое выше, а привычная карта факторов риска перестаёт предсказывать смерть от всех причин: шесть лет наблюдения за пациентами наркологического стационара
- Проспективное когортное исследование, построенное на исходном обследовании «Знай своё сердце» в Архангельске в 2015-2017 годах. 2629 жителей 35-69 лет, давших согласие на доступ к медицинским сведениям, были связаны с Архангельской региональной базой данных смертности и прослежены до 30 апреля 2023 года: 2357 человек отобраны из общей популяции по адресному списку регионального фонда обязательного медицинского страхования (на опрос согласились 68 %, из них 96 % прошли медицинский осмотр) и 272 пациента Архангельской областной психиатрической больницы, лечившихся по поводу связанных с алкоголем диагнозов и приглашённых не ранее чем через неделю после поступления (согласились 85 %). Медиана наблюдения 6,3 года (межквартильный размах от 6,0 до 7,0), 16 567 человеко-лет, 223 смерти (8,5 %).
- Исходом служит смерть по первоначальной причине, взятая из свидетельств о смерти и записей органов записи актов гражданского состояния, а не балл шкалы тяги и не дневник потребления. Стандартизованная по возрасту и полу смертность от всех причин на 100 000 человеко-лет составила 1229 (95 % ДИ от 691 до 1767) у непьющих, 890 (95 % ДИ от 684 до 1096) при малорисковом потреблении, 877 (95 % ДИ от 428 до 1325) при опасном, 2170 (95 % ДИ от 276 до 4064) при вредном и 4757 (95 % ДИ от 3384 до 6131) у пациентов наркологического стационара. Из 272 пациентов умерли 73 (26,8 %), медианный возраст смерти 55 лет (межквартильный размах от 47 до 60) против 62 лет (от 53 до 68) по всей выборке. По сравнению с малорисковым потреблением, при внесении в модель сердечно-сосудистых факторов риска и биомаркеров как возможных посредников (модель B), отношение рисков составило 3,23 (95 % ДИ от 2,02 до 5,16) для всех причин, 3,25 (95 % ДИ от 1,52 до 6,92) для сердечно-сосудистой смерти, 9,36 (95 % ДИ от 2,63 до 33,3) для внешних причин и 7,79 (95 % ДИ от 3,34 до 18,1) для прочих причин. Смертность от новообразований между группами не различалась.
- Заключение самих авторов состоит из двух частей, и именно в таком порядке: у пациентов наркологического стационара смертность от всех причин и от сердечно-сосудистых болезней втрое, а от внешних причин в девять раз выше, чем при малорисковом потреблении, и обычные факторы риска и биомаркеры обладают в этой группе ограниченной предсказательной силой – именно с этим авторы связывают свой призыв к более широкому подходу к управлению риском. О второй части, и применительно к смертности от всех причин: в выборке из общей популяции смертность была выше при курении (отношение рисков 2,88, 95 % ДИ от 2,05 до 4,05), большем отношении окружности талии к окружности бёдер, большей частоте сердечных сокращений в покое, более высоком систолическом артериальном давлении и более высоком высокочувствительном С-реактивном белке, а ниже – при наличии высшего образования (отношение рисков 0,45, 95 % ДИ от 0,30 до 0,68) и большей фракции выброса левого желудочка. У пациентов наркологического стационара те же связи были заметно слабее и значимости не достигли: курение 0,99 (95 % ДИ от 0,54 до 1,82), высшее образование 1,33 (95 % ДИ от 0,66 до 2,69), С-реактивный белок 1,00 (95 % ДИ от 0,98 до 1,02), фракция выброса 1,00 (95 % ДИ от 0,96 до 1,05). Взаимодействие с группой было значимым для каждой из этих переменных. Недостижение значимости не равно отсутствию связи, и ограничение смертностью от всех причин существенно: по сердечно-сосудистой смерти та же таблица удерживает значимые предсказатели внутри наркологической группы.
- Всё, что относится к воздействию, измерено один раз и больше не повторялось. Категория потребления получена из самоотчёта за последние 12 месяцев вместе с опросниками AUDIT и CAGE и вопросами о запоях, похмелье и о сне в одежде из-за опьянения; порядок категорий проверен по дозозависимым медианам углеводдефицитного трансферрина (от 0,54 % до 1,64 %) и гамма-глутамилтрансферазы (от 21,8 до 58,9 Ед/л) в пяти группах, и это настоящая проверка, но не повторное измерение и не одинаковая по охвату: гамма-глутамилтрансфераза измерена у всех участников, а углеводдефицитный трансферрин только в подвыборке из 1242 человек (976 из основной выборки и 266 наркологических пациентов). Смерти за пределами Архангельской области проследить не удалось, выбывание из наблюдения не зафиксировано, а женщин в группах вредного потребления и наркологического стационара умерло слишком мало для анализа по полу.
Каждый источник этого выпуска встречает один и тот же первый вопрос: какой исход был зарегистрирован. Здесь искать ответ не приходится. Исход – смерть, взятая из Архангельской региональной базы данных смертности, которая сводит медицинские свидетельства о смерти из медицинских организаций с данными органов записи актов гражданского состояния и регулярно сверяет эти два источника между собой. Никто не заполнял шкалу тяги и не вёл дневник потребления. Через шесть лет после госпитализации по поводу отмены человек либо оказывался в регистре смертей, либо нет. Именно этот исход в данной области обычно заменяют опросником, и именно поэтому всего лишь добротная эпидемиологическая работа стоит двадцати минут клинициста.
Кто на самом деле составил наркологическую группу
Это не выборка лечения. Это стационарные пациенты, приглашённые не ранее чем через неделю после поступления для дезинтоксикации, ведения отмены или по поводу иного острого состояния, связанного с алкоголем, и группу составляют преимущественно состояния отмены: F10.3 у 54,4 % и F10.4, отмена с делирием, у 21,7 %, а третья по величине доля – F10.1 у 12,5 %. Синдром зависимости, F10.2, значится основным диагнозом лишь у 5,5 %, и такое распределение, вероятно, отражает скорее кодирование при поступлении, чем состояние самих пациентов. Одна оговорка о чтении этого перечня: в напечатанном виде две подписи из шести не совпадают со стандартными обозначениями МКБ-10, и одна из этих двух приходится как раз на третью по величине долю, поскольку F10.1 – это употребление с вредными последствиями, а F10.5 – психотическое расстройство, тогда как в статье «психотическое расстройство» отнесено к F10.1, а «амнестический синдром» к F10.5. Коды читаются, подписи нет.
Где на самом деле лежит избыток
Разрыв распределён по причинам неравномерно, и это важнее заголовочного «втрое». Сердечно-сосудистые болезни были самой частой причиной во всех группах, включая наркологическую (25 смертей из 73). Группу отделяет другое: 20 смертей из 73 (27,4 %) пришлись на внешние причины против 5 из 88 (5,7 %) при малорисковом потреблении, причём случайные отравления дали 5 из 73 (6,8 %), а самоповреждение и повреждения с неопределёнными намерениями скрыты как ячейки менее пяти наблюдений. С новообразованиями вышло обратное: 4 из 73 (5,5 %) против 28 из 88 (31,8 %); авторы объясняют это более молодым возрастом смерти в этих группах, который может не оставлять опухоли времени развиться, и добавляют, что длительности наблюдения тоже могло не хватить, чтобы уловить полное влияние алкоголя на онкологическую смертность. Внесение сердечно-сосудистых биомаркеров сдвинуло три отношения рисков из четырёх в наркологической группе лишь незначительно (от всех причин с 3,79 до 3,23, сердечно-сосудистые с 3,29 до 3,25, внешние причины с 11,9 до 9,36), тогда как для прочих причин оценка выросла – с 5,73 до 7,79. Авторы осторожно выводят отсюда, что тяжёлое хроническое употребление, возможно, повреждает систему кровообращения самостоятельно, и что это основание выходить в этой популяции за рамки обычного управления сердечно-сосудистым риском.
Где аннотация уходит вперёд таблицы, а где нет
Я следовал таблице. Первое: аннотация сообщает, что сердечно-сосудистая смертность у пациентов наркологического стационара повышалась при наличии высшего образования, а заключение называет образование фактором риска, свойственным только этой группе. В ячейке стоит 2,22 (95 % ДИ от 0,83 до 5,94). Значимо здесь взаимодействие образования с группой, а не связь внутри наркологического столбца, и сами авторы предлагают коллайдерное смещение как одно из возможных объяснений, тут же ставя рядом второе – нисходящий социальный дрейф. Второе: в обсуждении сказано, что гликированный гемоглобин и цистатин C последовательно предсказывали смертность от всех причин в обеих популяциях; в наркологическом столбце это 1,24 (95 % ДИ от 0,95 до 1,63) и 2,51 (95 % ДИ от 0,77 до 8,18). И здесь утверждение опирается на отсутствие значимого взаимодействия, а не на значимость внутри группы. Меньшая арифметическая неточность: в статье напечатано 37,2 % для сердечно-сосудистых смертей, тогда как 84 из 223 дают 37,7 %.
Второй член той же фразы проверку таблицей выдерживает, и изложить только первый значило бы исказить авторов. В заключении сказано, что высшее образование и индекс массы тела были факторами риска сердечно-сосудистой смертности, свойственными только наркологической группе, и по индексу массы тела это подтверждается: 1,11 (95 % ДИ от 1,01 до 1,22) внутри наркологической группы против 0,99 (95 % ДИ от 0,94 до 1,05) в основной выборке, при значимом взаимодействии между ними. Образование проверки таблицей не выдерживает, индекс массы тела выдерживает.
Ещё две вещи лежат в тексте, а не в аннотации, и это разные по природе умолчания. Для вредного потребления аннотация не приводит отношений рисков вовсе, поэтому в ней не видно и того, что избыток смертей от внешних причин в этой группе теряет значимость после внесения биомаркеров (4,97, 95 % ДИ от 1,21 до 20,5, становится 4,07, 95 % ДИ от 0,92 до 18,1). Для опасного потребления, определённого как балл AUDIT от 8 до 15 и (или) балл CAGE от 2 до 3, показатель в аннотации как раз напечатан: 877 (95 % ДИ от 428 до 1325) на 100 000 человеко-лет стоит там рядом с 890 (95 % ДИ от 684 до 1096) при малорисковом потреблении. Опущен вывод из этой пары, прямо сделанный только в обсуждении, где авторы отмечают, что смертность при опасном и малорисковом потреблении за эти шесть лет не различалась.
Что это позволяет в кабинете и чего не позволяет
Позволяет считать саму наркологическую госпитализацию самостоятельным прогностическим признаком и действовать против тех причин, которые несут избыток: отравления, травмы и самоповреждение, а не онкологическое наблюдение. Позволяет осторожнее относиться к стандартной карте факторов риска именно в этой популяции, но только применительно к смертности от всех причин, и слепота эта не сплошная. Внутри наркологической группы сердечно-сосудистую смерть по-прежнему предсказывали возраст (отношение рисков 1,06, 95 % ДИ от 1,01 до 1,10), индекс массы тела (1,11, 95 % ДИ от 1,01 до 1,22), гликированный гемоглобин (1,50, 95 % ДИ от 1,07 до 2,12) и цистатин C (6,75, 95 % ДИ от 1,31 до 34,8), а для смерти от всех причин NT-proBNP стоял на границе значимости – 1,22 (95 % ДИ от 1,00 до 1,49). Таблица поддерживает более узкое утверждение, чем заголовок: привычная карта перестаёт предсказывать здесь смертность от всех причин, тогда как несколько показателей всё ещё отслеживают сердечно-сосудистую смерть. Не позволяет ни одного утверждения о лечении. Здесь никого не распределяли случайным образом, после исходного обследования ничего не измеряли, а сведений об удержании в терапии, рецидивах и передозировках в этом наборе данных нет. Обратная ошибка доступна ровно так же, как промоутерская: когорта, показывающая, что поступившие по поводу отмены умирают втрое чаще, ничего не говорит о том, помог ли им стационар.
Исходом здесь служит свидетельство о смерти, а не балл шкалы тяги, и он показывает, что у пациента наркологического стационара смертность от всех причин втрое выше, чем у человека с малорисковым потреблением, а девятикратная оценка по внешним причинам получена в модели, опирается на 20 смертей и имеет очень широкий доверительный интервал – от 2,63 до 33,3.
Это вторичный анализ исходных данных: категория потребления, биомаркеры и клинические измерения записаны однократно, в 2015-2017 годах, и изменения за последующие годы не учтены. Воздействие опирается на самоотчёт, подкреплённый, но не заменённый градиентами углеводдефицитного трансферрина и гамма-глутамилтрансферазы, причём эти две опоры различаются по охвату: гамма-глутамилтрансфераза измерена у всех участников, углеводдефицитный трансферрин – в подвыборке из 1242 человек. Отделить никогда не пивших от прекративших не удалось, и это правдоподобно объясняет повышенную смертность среди непьющих. Наркологическая группа – клиническая выборка, присоединённая к популяционной, поэтому она не представляет всех людей с алкогольной зависимостью; стандартизованная по возрасту смертность в самой когорте была на 6 % ниже у мужчин (1621 против 1724 на 100 000) и на 18 % ниже у женщин (547 против 670), чем у городского взрослого населения области. Смерти за пределами Архангельской области проследить не удалось, выбывание из наблюдения не зафиксировано, а женщин в группах вредного потребления и наркологического стационара умерло слишком мало для анализа по полу. Это наблюдательная когорта без регистрации исследования; на опубликованной странице названы разрешения этических комитетов, но заранее оговорённый план анализа не приводится, и по другую сторону тех же весов авторы сообщают о трёх анализах с полугодовым шагом, которые последовательно подтвердили устойчивость их результатов. Работа выполнена в рамках Международного проекта по сердечно-сосудистым заболеваниям в России, а её первый автор имеет двойную аффилиацию – Арктический университет Норвегии и Северный государственный медицинский университет в Архангельске. Финансирование получено от стратегического гранта Wellcome Trust (100217) и норвежских государственных организаций, вклад одного из авторов поддержан государственным заданием Российской академии наук (FWNR-2024-0002); конфликта интересов авторы не заявляют.