Что российское исследование добавляет к доказательной базе оси кишечник-мозг: 96 детей, шесть месяцев и ни одного утверждения об улучшении симптомов

Чтобы понять, насколько в действительности скудна доказательная база оси кишечник-мозг, не следует читать рекламные материалы. Следует прочитать добросовестное исследование, выполненное людьми, у которых были все основания для преувеличений и которые от них воздержались. В мае казанский коллектив опубликовал результаты шестимесячного наблюдения кишечной микробиоты у детей с аутизмом, и самое поучительное в этой работе – тот показатель, который авторы не стали измерять.

Что измерялось в действительности и что измерено не было

Организация исследования отвечает требованиям клинической работы. Диагноз 96 детям в возрасте 3-8 лет был установлен в Республиканской клинической психиатрической больнице имени В.М. Бехтерева в Татарстане по критериям МКБ-10 с подтверждением методикой ADOS-2; контрольную группу составили 39 нейротипичных детей. Образцы кала направлялись в Институт фундаментальной медицины и биологии Казанского федерального университета для секвенирования участка V3-V4 гена 16S рРНК на платформе Illumina MiSeq с последующей обработкой в QIIME2 и DADA2 по базе SILVA 138. Одобрение этического комитета получено в Казанском государственном медицинском университете. Ротационная диета была назначена 74 детям, элиминационная – 17; пятерым не требовалась ни та, ни другая. Все получали многоштаммовый пробиотик в дозе 1 миллиард КОЕ на саше с 990 мг фруктоолигосахаридов на протяжении 1,5 месяца. Шестимесячное наблюдение завершили 60 детей.

Теперь о конечных точках. Методика ADOS-2 была применена, чтобы установить, у кого именно имеется аутизм, – и более не применялась ни разу. В исследовании нет ни одной поведенческой конечной точки, ни одной шкалы симптомов, ни одного повторного измерения развития. Измерялись относительная представленность бактериальных таксонов и два фекальных показателя кишечного воспаления и проницаемости: кальпротектин (93 измерения исходно, 57 при наблюдении, 38 в контроле) и зонулин (86, 44, 22 соответственно). Это не упрёк авторам. В этом и состоит суть. Коллектив, располагавший психиатрической больницей, когортой с подтверждённым по ADOS-2 диагнозом и шестью месяцами контакта с пациентами, воздержался от утверждения, что диета и пробиотики изменили течение аутизма, – потому что организация исследования такого вывода не выдерживает.

Промежуточные показатели и сами оказались неблагосклонны к исходной посылке. Основная и контрольная группы не обнаружили статистически значимых различий по фекальному зонулину и кальпротектину вовсе (p>0,05) – исходное допущение о «повышенной кишечной проницаемости при аутизме» в этой когорте воспроизведено не было. Альфа-разнообразие не различалось ни в одном сравнении работы: ни между основной и контрольной группами, ни между детьми на грудном и искусственном вскармливании, ни между избирательными и неизбирательными в еде, ни между ротационной и элиминационной диетами, ни между исходным и повторным обследованием. Величины эффекта в сравнениях по типу вскармливания и избирательности в еде составили от 0,015 до 0,034. Два положительных сигнала весьма узки. Зонулин снизился в парном внутрииндивидуальном сравнении (p=0,018) при нерандомизированной организации исследования без контрольной группы, поэтому регрессия к среднему, возрастное созревание и просто прошедшие шесть месяцев остаются равно допустимыми объяснениями. Кальпротектин же оказался ниже в подгруппе на элиминационной диете (p=0,023), что в резюме статьи передано глаголом «снизился», тогда как в основном тексте описано как более низкий уровень у детей, уже находившихся на элиминационной диете к моменту включения, – то есть как поперечное сопоставление, а не внутрииндивидуальное изменение.

Что это значит для профессии

Коммерческое повествование об оси кишечник-мозг строится ровно на таких исследованиях, очищенных ровно от таких оговорок. Возьмите эту же когорту, приведите значение p для зонулина, упомяните в том же предложении диагноз аутизма – и вы получите рекламное утверждение о «психобиотиках». Авторы так не поступили. Они написали, что причинно-следственные выводы недопустимы, что раздельный вклад диеты и пробиотика установить нельзя, что выборка мала, что выраженная неравномерность распределения по полу оставляет остаточное смешение, и что относительная представленность в композиционных метагеномных данных не отражает абсолютного количества бактерий. Именно так выглядит вклад в доказательную базу: он делает её честнее, а не обширнее.

Здесь есть и второй вклад, причём именно региональный. Авторы неоднократно сталкиваются с результатами, противоречащими опубликованной литературе, – представленность одного из родов в их когорте возрастает там, где китайские данные описывают снижение, – и объясняют расхождение как различием когорт (Китай против России), так и самим характером пищевого поведения. Они справедливо это отмечают, и клиницистам стоит прочесть это как предостережение. Референсные нормы микробиоты популяционно специфичны и определяются питанием, географией и особенностями вскармливания на первом году жизни. Российскому специалисту, которому предлагают зарубежную «панель дисбиоза» и вытекающую из неё рекомендацию по добавкам, продают умозаключение, которое, судя по этой работе, не переносится между популяциями. Практическое следствие узко, и его стоит сформулировать прямо: работа поддерживает стратификацию пациентов по нутритивному анамнезу и особенностям пищевого поведения и не поддерживает утверждение родителю о том, что пробиотик изменит течение аутизма у ребёнка. Если представитель производителя добавок ссылается при вас на исследования оси кишечник-мозг, полезен ровно тот вопрос, на который эта работа отвечает честно: какова была конечная точка и была ли проведена рандомизация?