После положительного ответа следующий шаг обязателен
- Внутри одного амбулаторного приёма выстроены четыре шага: скрининг девятым пунктом PHQ-9, структурированная оценка риска, короткое вмешательство, лечение. Положительный результат каждого шага открывает следующий.
- Шесть систем здравоохранения в пяти штатах США, данные с января 2012 по декабрь 2019 года; медиана 309 107 уникальных пациентов в месяц.
- Исполнение за 2019 год: скрининг записан на 73% подходящих визитов, оценку риска получили 77% пациентов с положительным скринингом, короткое вмешательство получили 82% пациентов с положительной оценкой.
- Наклон частоты суицидальных попыток после внедрения ниже в трёх системах из четырёх. Ступенчатого сдвига уровня в момент внедрения не было ни в одной.
- Дизайн наблюдательный: каждую систему сравнивали саму с собой, контрольной группы и рандомизации нет.
Четыре шага одного приёма
Скрининг идёт на амбулаторном приёме у специалиста психического здоровья. Вопрос задают на каждом визите. Инструмент один на все шесть систем: девятый пункт PHQ-9, вопрос о мыслях о самоповреждении.
За положительным скринингом следует структурированная оценка риска. В пяти системах это C-SSRS, в Henry Ford Health авторы собрали собственный инструмент из доказательных факторов. Положительная оценка открывает третий шаг, короткое вмешательство прямо на приёме: план безопасности, разговор об ограничении доступа к средствам или то и другое вместе. Четвёртый шаг выводит пациента в амбулаторное лечение, включая психотерапию с доказанной эффективностью.
Идти ли дальше, клиницист не решает. Девятый пункт PHQ-9 здесь не оценивает вероятность события. Он открывает следующий шаг.
Воронка 2019 года
Долю выполненных шагов авторы посчитали за 2019 год. Из 4 674 515 подходящих визитов скрининг записан на 3 416 904, это 73%. Из 128 996 положительных скринингов структурированную оценку риска получили 99 098 человек, 77%. Из 19 528 положительных оценок короткое вмешательство получили 16 094 человека, 82%.
В анализ вошли пациенты 13 лет и старше, которые приходили к специалисту психического здоровья в шести системах здравоохранения пяти штатов. Медиана составила 309 107 уникальных пациентов в месяц. Данные собирали с января 2012 по декабрь 2019 года, анализ выполнен в 2024 году.
Наклон изменился, ступени не было
Каждую систему сравнивали саму с собой до и после внедрения. Контрольной группы нет, рандомизации нет. Разность разностей авторы применить не смогли, потому что тренды систем не шли параллельно.
Уровень частоты попыток в момент внедрения не сдвинулся ни в одной из четырёх систем (p = 0,43; 0,55; 0,18; 0,29). Изменился наклон. У системы A он после внедрения ниже на 0,69 на 100 000 пациентов в месяц (SE 0,33; p = 0,04). У системы B он оказался ниже на 0,65 (SE 0,33; p = 0,05), у системы C ниже на 0,13 (SE 0,04; p = 0,003). У системы D наклон пошёл в обратную сторону на 0,23 (SE 0,24; p = 0,35), а медиана частоты там держалась около прежней: 35,0 до внедрения и 34,3 после.
Тренды до внедрения расходились. Система B снижалась и раньше, на 0,11 на 100 000 в месяц (SE 0,02; p < 0,001), а в системах A и C частота росла: на 0,44 (SE 0,08; p < 0,001) и на 0,04 (SE 0,02; p = 0,01). Две системы внедрили модель до начала окна наблюдения, и там считали только тренд. В Kaiser Permanente Washington частота шла с 71,8 на 100 000 в 2012 году до 42,7 в 2020 году, в Henry Ford Health с 11,3 до 0,3 на 100 000 пациентов в месяц.
Смерть в результате самоубийства авторы считали вторичным исходом. Наклон после внедрения ниже у системы B на 0,20 (SE 0,06; p = 0,001) и у системы C на 0,08 (SE 0,03; p = 0,009). Внедрение модели авторы связывают со снижением частоты суицидальных попыток на большинстве изученных площадок.
Порог здесь не оценивает вероятность события, а открывает следующий шаг маршрута.
Дизайн наблюдательный: каждую систему сравнивали саму с собой, контрольной группы и рандомизации нет, поэтому отделить связь с внедрением от прочих изменений в службе нельзя. Модель внедряли целиком на уровне системы, и вклад отдельных шагов маршрута авторы оценить не смогли. Результаты получены на уровне систем, а не отдельных пациентов, поэтому цифры исполнения за 2019 год не связаны с исходом конкретного человека. Окно исхода зафиксировано на 90 днях. Изучена только амбулаторная психиатрическая помощь шести крупных систем со страхуемым населением: первичное звено, приёмное отделение и стационар в работу не вошли. Мощности по смертям в системах A и D не хватило. Окно наблюдения захватывает переход с МКБ-9 на МКБ-10, и в ранние годы попытки, по оценке авторов, учтены неполно.