Разговор о побочных эффектах: тридцать четыре рекомендации, у каждой из которых указан уровень доказательности

Почти всё, что врач делает с ноцебо, умещается в одну фразу – ту, в которой называется побочный эффект. Советы о том, как строить эту фразу, публикуются давно, но обычно без указания, насколько каждый из них подкреплён исследованиями. Согласительное заявление PANACEA даёт и совет, и оценку его основательности, распространяется бесплатно и не скрывает, где основание слабое.

Что внутри

Рекомендации выстроены по ходу приёма. На раздел об отношениях врача и пациента приходится 7 рекомендаций, на расспрос об ожиданиях – 3, на объяснение замысла лечения – 8, на обсуждение рисков и побочных эффектов – 7, на объяснение пациенту сути эффектов плацебо и ноцебо – 9. В таблице 1, начинающейся на странице 5, для каждой строки указаны сама рекомендация, её класс и уровень доказательности; система градации заимствована у Американской коллегии кардиологов и Американской кардиологической ассоциации. Примечание под таблицей отсылает к расширенному варианту в приложениях, где для каждого пункта приведены ссылки и перечень допустимого и недопустимого.

Основания для оценок не постулированы, а описаны. Консорциум провёл систематический обзор, зарегистрированный в PROSPERO под номером CRD420250642824, с поиском в PubMed, Embase через Ovid, Web of Science, Кокрейновской библиотеке и PsycINFO за период с 1 января 2000 года по 15 мая 2024 года. Найдено 19 114 записей, после устранения дублей осталось 12 186, включено 197 статей, ещё 5 добавлены после обсуждения с группой экспертов. Только раздел об отношениях врача и пациента опирается на 96 исследований с суммарным n = 133 608. В разделе о методах названы два источника доказательств именно в таком порядке: первый – прежние согласительные документы и уже существующий учебный модуль, литература в котором доведена до 2021 года, а систематический обзор идёт вторым.

Практическую ценность несут три таблицы. Таблица 2 излагает схему NURSE для эмпатического отклика с примерами реплик. Таблица 3 предлагает формулировки вопросов, которыми выясняют ожидания пациента от лечения. Таблица 4 содержит образцы объяснения пациенту эффектов плацебо и ноцебо – так, чтобы не преувеличить их и не дать понять, будто симптом выдуман.

Как этим пользоваться и в чём осторожность

Начинать разумно с четвёртого раздела, посвящённого обсуждению рисков и побочных эффектов: именно там возникает ноцебо и именно там указания наиболее конкретны. Среди пунктов – уравновешивание сведений о побочных эффектах положительной информацией, изложение исходов в положительной, а не отрицательной формулировке, обсуждение риска в числовом виде, краткое перечисление симптомов вместо подробного разбора каждого. Читать эти строки следует вместе со столбцом оценки. Обсуждение риска в числовом виде отнесено к классу IIa и подкреплено рандомизированными данными; формулирование исходов и краткое перечисление симптомов оценены как основанные на ограниченных данных, а несколько пунктов последнего раздела держатся только на мнении экспертов. Такое распределение и есть полезное знание: оно показывает, какую фразу можно изменить уже в понедельник, а какая пока остаётся предположением.

Рядом с воодушевлением уместны две оговорки. Документ не прошёл рецензирование, о чём сказано прямо, а значит, и сами оценки уровня доказательности внешней проверки не проходили. Условия повторного использования не оговорены, и это ограничивает сильнее, чем кажется: правовая страница университета требует предварительного согласия правообладателей на воспроизведение с указанием источника. Читать и цитировать безопасно. Воспроизводить таблицы в собственной раздаточной методичке или включать модули в свою учебную программу – вопрос к контактному адресу проекта, а не предмет для допущений.

Зачем эти материалы понадобились, объясняет сопутствующий опрос. Он опубликован в PLOS ONE 14 января 2026 года под лицензией Creative Commons Attribution 4.0, DOI 10.1371/journal.pone.0338905, и охватил 807 участников из европейских стран. Из них 71,7 % сообщили, что пользуются эффектами плацебо в работе, а 55,8 % – что наблюдали эффекты ноцебо; при этом 53,3 % чувствовали себя отчасти уверенно в использовании плацебо и 47,5 % – уверенно в предупреждении ноцебо. Формального обучения не было почти ни у кого: 63,1 % не получали его по плацебо и 67,7 % – по ноцебо. Авторы сами указывают на изъян выборки: полностью опрос завершили лишь 212 респондентов, 55,19 % участников были из Италии, а 31,6 % работали в области боли.

Если на этой неделе вы кому-то назначаете, отменяете или заменяете препарат, откройте документ на 95 страниц на таблице 1 (страница 5), прочтите семь строк раздела о рисках и побочных эффектах вместе с их оценками, а затем таблицу 4 с готовыми формулировками. Это пятнадцать минут, это ничего не стоит, и после этого ближайший перечень побочных эффектов вы произнесёте иначе.