Пустая клетка была заложена в опроснике: диссоциативные подтипы ПТСР и комплексного ПТСР у 57 984 подростков Китая
- Вторичный анализ уже собранной базы данных поперечного дизайна: 57 984 подростка Китая, перенёсших травматическое воздействие, все показатели получены методом самоотчёта; выборка пережила пандемию COVID-19 и режим изоляции. Положительный результат скрининга на диссоциативный подтип ПТСР по DSM-5 – 8,4 % (95 % ДИ 8,2–8,6), n = 4 873; на предложенный диссоциативный подтип комплексного ПТСР по МКБ-11 – 6,9 % (95 % ДИ 6,7–7,1), n = 4 017. Различие: z = 9,45, p < 0,001, h Коэна = 0,056.
- Согласованность двух классификаций составила каппа = 0,90 при совпадении отнесения у 98,5 % выборки. Ни один подросток не дал положительного результата по комплексному варианту без одновременно положительного результата по варианту DSM-5, а 4 017 случаев комплексного подтипа составили 82,4 % от 4 873 случаев подтипа DSM-5.
- Пустая клетка следует из правила подсчёта, а не из данных. Субшкала комплексного ПТСР образована теми же пятью пунктами ПТСР плюс двумя пунктами о нарушениях самоорганизации, порог отсечения равен 5 из 7, что оставляет не менее трёх утвердительных ответов по пунктам ПТСР – ровно порог ПТСР, составляющий 3 из 5. Далее для обоих подтипов применяется один и тот же двухпунктовый скрининг диссоциации: вопрос о деперсонализации и вопрос о дереализации, порог отсечения 1.
- Различия между группами однонаправленны, малы по величине и получены на перекрывающихся группах: однопунктовая оценка функционирования по шкале от 1 до 10, где больший балл означает лучшее функционирование, – 4,6 (СО 2,4) в комплексной группе против 4,9 (СО 2,5) в группе DSM-5, то есть хуже функционировала комплексная группа (t = 4,62, p < 0,001, d Коэна = 0,099); положительный скрининг на тревожное расстройство 59,4 % против 54,0 % (z = 5,14, h Коэна = 0,11); положительный скрининг на депрессию 41,9 % против 37,3 % (z = 4,42, h Коэна = 0,094). Обе коморбидности установлены по порогу опросника, то есть речь о вероятных случаях, а не о диагнозах. Поскольку каждый комплексный случай входит и в группу DSM-5, различают эти группы всего 856 участников.
Коллектив из Народной больницы Дэяна, Гуйчжоуского педагогического университета и Института психологии Академии наук Китая заново проанализировал базу данных из 57 984 подростков, перенёсших травматическое воздействие, чтобы выяснить, описывает ли диссоциативный подтип комплексного ПТСР по МКБ-11 ту же популяцию, что и давно известный диссоциативный подтип ПТСР по DSM-5. Полученный ответ – почти полное совпадение: каппа = 0,90 и ни одного случая комплексного варианта вне варианта DSM-5. Содержательный вопрос в другом: какая доля этого совпадения была создана самим опросником до того, как кого-либо обследовали.
Откуда берётся согласованность
Все показатели измерены Глобальным скринингом психотравмы для подростков – инструментом самоотчёта, который подростки заполняли самостоятельно; клиническое интервью не проводилось ни на одном этапе. Субшкала ПТСР состоит из пяти вопросов с ответами «да» или «нет» и порогом отсечения 3. Субшкала комплексного ПТСР состоит из семи таких же вопросов – тех же пяти плюс двух о нарушениях самоорганизации – с порогом отсечения 5. Диссоциация измеряется двумя вопросами, о деперсонализации и дереализации, с порогом отсечения 1, и эти же два вопроса обслуживают оба подтипа.
Разберём арифметику. Чтобы набрать 5 баллов по субшкале комплексного ПТСР, подросток может получить не более 2 баллов из пунктов о самоорганизации, следовательно не менее 3 баллов приходится на пункты ПТСР. Три – это порог ПТСР. Положительный результат по комплексной субшкале поэтому не может не быть положительным результатом по субшкале ПТСР, а поскольку критерий диссоциации у обоих подтипов один и тот же, положительный скрининг на комплексный диссоциативный подтип не может не быть положительным скринингом на диссоциативный подтип DSM-5. Ноль в таблице 1 представляет собой арифметическое свойство правила подсчёта. Каппа 0,90 завышена той же вложенностью.
Опубликованные цифры мы пересчитали, а не приняли на веру. Четырёхпольная таблица даёт в сумме ровно 57 984 (53 111 + 0 + 856 + 4 017); все четыре процента, обе оценки распространённости и все четыре доверительных интервала коморбидности воспроизводятся из табличных частот; каппа пересчитывается в 0,896; приведённые значения z 9,45, 5,14 и 4,42, а также величины эффекта 0,056, 0,11 и 0,094 воспроизводятся полностью. Арифметически несовместимых величин нет. Там, где текст и таблицы допускали разное прочтение, мы следовали таблицам и приведённым статистикам критериев: округлённые до одного знака средние функционирования 4,6 и 4,9 подразумевают разрыв 0,3, тогда как d = 0,099 и t = 4,62 соответствуют неокруглённому разрыву около 0,24, поэтому цитировать следует величину эффекта, а не разность средних.
Что меняется в приёме
Клиническое утверждение, которое здесь устояло, скромно и всё же полезно. Среди подростков с положительным скринингом на связанную с травмой диссоциацию те, кто дополнительно сообщает о нарушениях самоорганизации, оценивают своё функционирование хуже и чаще обнаруживают тревогу и депрессию. Однако величины малы – d = 0,099, h = 0,11, h = 0,094, и каждая из них ниже общепринятой границы малого эффекта, – а сравнение проведено между подмножеством и содержащим его множеством, причём критериями, предполагающими независимые выборки. Из 4 873 случаев подтипа DSM-5 комплексному подтипу принадлежат 4 017. Уникальны для одной из сторон лишь 856 подростков.
Отсюда две рабочие привычки. Первая: если в исследовании сообщается о почти полном согласии двух диагностических конструктов, стоит проверить, не подсчитывает ли инструмент оба конструкта из общих пунктов, прежде чем принимать это согласие за сведения о самих расстройствах. Вложенные субшкалы порождают согласованность сами по себе. Вторая: не следует переносить 8,4 % в клинический разбор как распространённость диссоциативного подтипа ПТСР у подростков. Это доля выборки, обследованной в Китае в период пандемии, которая утвердительно ответила не менее чем на 3 из 5 скрининговых пунктов и не менее чем на 1 из 2 пунктов о диссоциации в форме самоотчёта, китайская версия которой систематической валидизации не проходила. Пациент, ответивший «да» на один вопрос об ощущении нереальности, сообщил вам нечто, о чём стоит расспросить. Он не сообщил вам, что у него диссоциативный подтип.
Ноль в этой таблице не является открытием о комплексном ПТСР: он вытекает из того, что субшкала комплексного ПТСР подсчитывается из пунктов ПТСР плюс двух дополнительных.
Вторичный анализ данных поперечного дизайна без клинически оцениваемых показателей, без структурированного диагностического интервью и с единственным пунктом для оценки функционирования; выборка отражает один травматический контекст – пандемию COVID-19 и режим изоляции в Китае, – а китайская версия скринингового инструмента систематической валидизации не проходила. Сравниваемые группы перекрываются на 4 017 случаев из 4 873, но проанализированы критериями, которые предполагают независимость выборок.