Диссоциация предсказывает более пологий ответ на травмофокусированную терапию ПТСР, но не закрывает к ней доступ
- Апостериорный анализ с заранее сформулированной гипотезой на материале немецкого многоцентрового рандомизированного исследования (n = 193 женщины с ПТСР вследствие насилия в детстве; 98 распределены в ДПТ-ПТСР, 95 – в когнитивно-процессуальную терапию). При включении в модель исходной тяжести ПТСР дотерапевтический уровень диссоциации предсказывал меньшее улучшение по шкале CAPS-5, заполняемой клиницистом: длительность F(1, 186) = 4,15, p = 0,043; пиковая интенсивность F(1, 186) = 5,65, p = 0,018.
- Оба взаимодействия «терапия × диссоциация» не достигли статистической значимости (длительность F(1, 186) = 1,34, p = 0,249; интенсивность F(1, 186) = 0,61, p = 0,436). Это отсутствие свидетельств в пользу специфичного для протокола эффекта, что при таких значениях не равнозначно свидетельству его отсутствия. Частные корреляции при контроле исходной тяжести: когнитивно-процессуальная терапия r = -0,23 (p = 0,028) и r = -0,24 (p = 0,019); ДПТ-ПТСР r = -0,07 (p = 0,501, незначимо) и r = -0,20 (p = 0,049).
- Диссоциация коррелировала с исходной тяжестью ПТСР на уровне 0,44 (p < 0,0001), а более высокая исходная тяжесть предсказывала большее улучшение. Эта коллинеарность способна маскировать вклад диссоциации в любом анализе без поправки на тяжесть; именно так авторы объясняют отсутствие значимой корреляции в более раннем метаанализе (Hoeboer et al., 2020).
- Ограничение дизайна: рандомизация касалась вида терапии, а не уровня диссоциации, поэтому связь диссоциации с исходом носит наблюдательный характер и не позволяет говорить о причинности. Авторы формулируют это прямо. Диссоциация измерялась только 21-пунктовым опросником самоотчёта DSS, диагностика диссоциативных расстройств не проводилась.
Пациентка на сеансе экспозиции смотрит сквозь терапевта. Формально она в кабинете, фактически её там нет. Спор о том, во что обходится этот уход, шёл десять лет без ответа на достаточной выборке, и настоящая работа такой ответ даёт – на материале тяжёлого клинического контингента.
Что показала модель
Данные получены в многоцентровом исследовании Bohus и соавторов, сравнивавшем ДПТ-ПТСР с когнитивно-процессуальной терапией у 193 женщин, индексной травмой которых было сексуальное или физическое насилие в детстве. Диагноз и исход оценивались по структурированному клиническому интервью CAPS-5, которое проводили опытные клинические психологи, не осведомлённые о распределении. Диссоциация фиксировалась 21-пунктовой шкалой диссоциативного напряжения (DSS) в двух показателях: средняя длительность за прошедшую неделю и пиковая интенсивность. Выборка тяжёлая: исходный CAPS-5 40,4 ± 9,94, средняя длительность по DSS 24,0 ± 15,85, у 48,2 % установлено сопутствующее пограничное расстройство личности.
Обе терапии дали результат. Показатель CAPS-5 снизился с 40,96 ± 8,95 до 26,41 ± 16,04 при когнитивно-процессуальной терапии и с 39,93 ± 10,84 до 20,56 ± 15,81 при ДПТ-ПТСР. Внутри этого общего улучшения общая линейная модель (F(6, 186) = 4,30, p = 0,0004) показала, что оба показателя диссоциации работали против прироста, как только в модель вводилась исходная тяжесть. Объяснение прежних отрицательных результатов заслуживает отдельного внимания: диссоциация и исходная тяжесть связаны на уровне 0,44, а тяжесть сама по себе положительно предсказывает величину изменения, поэтому без поправки два эффекта взаимно погашаются. В прочтении авторов противоречие в литературе правдоподобнее объясняется артефактом моделирования, чем расхождением в фактах.
Практически более интересна вторая модель, которую сами авторы обозначают как поисковую. Надёжное снижение диссоциации за первые три месяца, определённое по критерию Джекобсона и Труакса как минимум 12,43 балла длительности и 1,30 балла интенсивности, предсказывало дальнейшее улучшение по CAPS-5 на протяжении следующего года (F(1, 185) = 12,18, p = 0,0006) при контроле исходной тяжести, исходной диссоциации и раннего изменения ПТСР. Пациентки, добившиеся такого снижения, стартовали существенно выше остальных: длительность 49,3 ± 18,8 против 24,7 ± 14,7 (t = 4,46, p < 0,001), интенсивность 4,12 ± 1,63 против 2,86 ± 1,63 (t = 3,05, p = 0,003). Большинство из них достигли симптоматической ремиссии.
Что меняется на приёме
Направление вывода легко исказить в обе стороны, и здесь стоит быть точным. Это не основание отказывать диссоциирующим пациентам в травмофокусированной терапии. Ни у одной из 193 участниц не зафиксировано надёжного ухудшения, наиболее диссоциирующие при раннем сдвиге показали лучший результат, и авторы прямо пишут, что снижение эффективности не служит доводом в пользу исключения таких пациентов. Но это и не основание считать высокий балл DSS шумом. Статистически значимый отрицательный предиктор с частной корреляцией порядка от -0,2 до -0,3 означает реальную потерю для конкретного человека.
Рабочее решение – не отбор на входе, а повторное измерение через три месяца. Исходный уровень диссоциации показывает силу встречного ветра; изменение этого уровня за первую четверть курса показывает, ложится терапия или нет. Если через двенадцать недель экспозиции или когнитивной работы деперсонализация, дереализация и провалы в памяти держатся на прежних значениях, это сигнал: поисковая модель даёт основания ожидать, что дальнейший год принесёт меньше ожидаемого. Что с этим делать, настоящая работа не отвечает: уровнем диссоциации в ней не управляли, и авторы называют прицельное воздействие на неё открытым вопросом, который предстоит решать отдельным строго спланированным исследованиям.
Отдельно стоит держать в уме то, что в работе не измерялось. DSS – симптоматический опросник самоотчёта, а не диагностический инструмент, и доля участниц с диссоциативным расстройством в исследовании не устанавливалась. Высокий балл обозначает препятствие для терапии. Он не обозначает нозологию, и никакие данные этой работы не позволяют превращать цифру опросника в диагноз.
В этом апостериорном анализе исходная диссоциация предсказывала меньший прирост, а не провал терапии: надёжного ухудшения не было ни у кого, а наиболее диссоциирующие пациентки с ранним сдвигом симптоматики выиграли больше всех.
Рандомизация касалась вида терапии, а не уровня диссоциации, поэтому описанная связь носит наблюдательный характер и не устанавливает причинность, о чём авторы пишут сами. Диссоциация оценивалась только опросником самоотчёта DSS без диагностического интервью на диссоциативные расстройства, поэтому доля таких диагнозов в выборке неизвестна. Внешняя валидность узкая: женщины с насилием в детстве в качестве индексной травмы, необычно высокие показатели диссоциации, два конкретных очных протокола и отсев 32,1 %.