Пропранолол и реконсолидация: самый прочный лабораторный результат, который до сих пор не доходит до клиники

Если вы ведёте экспозиционную терапию, ДПДГ или имагинативное переписывание, реконсолидация – тот механизм, которым вам, скорее всего, объясняли их действие. Янфан Ся, Борис Кведнов и Доминик Бах (Цюрих, Бонн, Университетский колледж Лондона) составили карту всех работ по острому фармакологическому воздействию на аверсивную память у здоровых людей. Читать её стоит именно потому, что она неудобна: наиболее подкреплённый результат в этой области реален – и при этом уже, чем принято рассказывать.

Тонкая литература с неравномерной плотностью

Отбор начался с 215 веществ и завершился 100 публикациями. Это вся доказательная база. Половина её (52 исследования) сосредоточена на трёх препаратах, а 33 из 36 уцелевших веществ изучены в одной-двух работах. Следствие: вещество и модель памяти систематически смешаны, и по нулевому результату невозможно понять, дело в препарате или в самой парадигме.

Внутри этой тонкой литературы пропранолол, принятый до реактивации или сразу после неё, снижал сохранность страхового следа и последующее возвращение страха после восстановления – в нескольких работах по выработке условной реакции страха, а также в парадигмах декларативной памяти. Это и дало высшую оценку обзора, которая определена так: не менее двух исследований без противоречащих результатов либо большинство из не менее чем десяти работ при малом числе противоположных находок. К тому же выводу приходит метаанализ другого авторского коллектива (Pigeon и соавт., 2022) – правда, как отмечают авторы обзора, он охватывает по большей части те же самые работы, а не отдельную доказательную базу. В лаборатории эффект не хрупок.

Клинически важны граничные условия. Авторы прямо указывают: не всякая процедура реактивации переводит след в лабильное состояние – процесс, по имеющимся данным, зависит от ошибки предсказания и от числа неподкреплённых предъявлений при извлечении. В одной работе эффект пропранолола проявился только у группы, ожидавшей безусловный стимул во время реактивации. В декларативных парадигмах препарат действовал при приёме до реактивации, но не сразу после неё. Одно исследование с одинарным ослеплением обнаружило снижение страха к нереактивированному стимулу – противоположность специфичности следа. И каждый участник здесь – здоровый доброволец в лаборатории.

Что это меняет в кабинете

Честный вывод не «пропранолол работает» и не «пропранолол провалился». Вывод в том, что узкое место – не препарат. Авторы полагают, что разнородность клинической картины объясняется скорее не фармакологией, а внефармакологическими факторами, прежде всего переносимостью лабораторных моделей памяти на клинику. Приложите это к своим сессиям: переменная, которой вы действительно управляете, – реактивация, и лаборатория говорит, что окно открывается только тогда, когда след удивлён. Пациент, который излагает травму точно и предсказуемо, мог извлечь её, ни разу не дестабилизировав.

Значит, проверять надо не факт рассказа, а факт рассогласования – между тем, чего пациент ожидал, и тем, что произошло. Это один и тот же вопрос в экспозиции, в ДПДГ и в переписывании, и именно от него, по самым прочным фармакологическим данным в области, зависит эффект. Когда травмофокусированная сессия проходит гладко и ничего не меняет, первая гипотеза – хорошо извлечённый и хорошо защищённый след, который так и не стал лабильным, а вовсе не пациент, которому нужно больше таких же сессий.