Ни за, ни против: подлинный статус реконсолидации в клинике
- Клиническое руководство VA/DoD по посттравматическому стрессовому расстройству (версия 4.0, июнь 2023) присваивает рекомендации № 21 градацию «ни за, ни против»: доказательств недостаточно, чтобы рекомендовать или не рекомендовать сочетание либо усиление психотерапии или фармакотерапии любым другим методом при ПТСР. Уверенность рабочей группы в качестве доказательств оценена как очень низкая.
- В обсуждении этой рекомендации рабочая группа прямо разбирает протокол «пропранолол плюс реактивация травматического воспоминания» и указывает, что он «не является ни сочетанным, ни усиливающим лечением» – то есть не попадает ни в одну из категорий самого руководства. Группа фиксирует, что плацебо-контролируемое исследование «показало эффективность протокола», и тут же добавляет, что, поскольку исследование было единственным, она «не смогла рекомендовать его из-за серьёзной неточности оценки эффекта».
- Речь идёт об исследовании Brunet и соавт. 2018 (Am J Psychiatry 175(5):427-433): 60 взрослых с длительно текущим ПТСР, пропранолол или плацебо за 90 минут до краткой еженедельной сессии реактивации на протяжении 6 недель. Скорректированная межгрупповая разница по шкале CAPS после лечения составила 11,50 балла. Внутригрупповые величины эффекта: d=1,76 для пропранолола и d=1,25 для плацебо. Сами авторы призвали к воспроизведению результата с длительным катамнезом на различных популяциях пострадавших.
- Психотерапевтическая ветвь получила тот же вердикт. Рекомендация № 10 относит метод «реконсолидация травматических воспоминаний» (RTM) к числу подходов с недостаточной доказательной базой – на основании двух исследований с контролем листом ожидания из метаанализа Lewis и соавт. (2020): руководство отмечает, что данные были положительными, но качество доказательств признано очень низким.
Раз в несколько лет появляется механизм, который выглядит готовым к переносу в клинику. Реконсолидация памяти выглядит так уже два десятилетия. Наиболее внятное объяснение того, почему перенос не состоялся, содержится не в обзорной статье, а в мелком шрифте руководства VA/DoD – и причина вовсе не в том, что механизм был опровергнут.
Абзац, который всё решил
Версия 4.0 руководства помещает фармакологические добавления в рекомендацию № 21: доказательств недостаточно, чтобы высказаться за или против сочетания и усиления. В её обсуждении спрятан абзац, заслуживающий куда большего внимания, чем он получил.
Разбирая систематический обзор Hoskins и соавт. (2021a), рабочая группа отмечает, что протокол «пропранолол плюс реактивация» «не является ни сочетанным, ни усиливающим лечением». Логика здесь точная: препарат не добавляется к работающему лекарству, а краткая сессия реактивации не является психотерапией в том смысле, в каком её понимает руководство. Это самостоятельный объект, и полки для него в руководстве нет. Далее группа фиксирует, что плацебо-контролируемое исследование «показало эффективность протокола», и сразу поясняет: поскольку исследование было единственным, обзор не приводил для него результатов метаанализа, а группа «не смогла рекомендовать его из-за серьёзной неточности оценки эффекта».
Стоит перечитать эту последовательность. Протокол не был отвергнут. Его единственное исследование показало эффективность протокола, он не подошёл ни под одну из имеющихся категорий и остался нерекомендуемым по соображениям точности оценки.
Исследование, которое не выдержало веса рекомендации
Это работа Brunet 2018: 60 взрослых, шесть еженедельных сессий, пропранолол или плацебо за 90 минут до реактивации. Скорректированная разница по CAPS в 11,50 балла реальна и статистически значима. Но задуматься стоит над внутригрупповыми показателями – d=1,76 для пропранолола против d=1,25 для плацебо. Плацебо в сочетании с еженедельной реактивацией само по себе дало крупный эффект. Вклад препарата надстраивается над существенным неспецифическим вкладом – у 60 человек, в одном центре, без длительного катамнеза. Заключение самих авторов требовало ровно того, чего, как позже указало руководство, и недоставало.
Вот и весь разрыв между лабораторией и клиникой, уложенный в одну строку. Не провалившийся механизм – а доказательная база из одного добротного исследования, от которой требуют работы уровня клинического руководства.
Две двери, один ответ
Реконсолидация постучалась и в психотерапевтическую дверь – и услышала то же самое. Рекомендация № 10 сводит двадцать два индивидуальных психотерапевтических метода в единый перечень «ни за, ни против», и метод «реконсолидация травматических воспоминаний» находится в нём: два исследования с контролем листом ожидания, положительные данные, очень низкое качество. Обе ветви семейства реконсолидации – фармакологическая и психотерапевтическая – пришли к одному руководству и получили один вердикт по одной и той же причине.
Для практики это означает, что честный ответ пациенту не сводится ни к отказу, ни к воодушевлению. Механизм надёжен в лаборатории. Клинический протокол опирается на одно добротное исследование с участием 60 человек. Руководство VA/DoD его не рекомендует – но и не рекомендует против. Данные о профилактике отрезвляют ещё сильнее: то же руководство приводит исследование раннего назначения пропранолола в отделении неотложной помощи, которое не обнаружило разницы в вероятности развития ПТСР по сравнению с плацебо. Клиникам, уже продающим «терапию реконсолидации памяти», стоит прочесть рекомендацию № 21 – не потому, что она что-либо запрещает, а потому, что формулировка «ни за, ни против» есть высказывание о доказательствах, а именно на доказательства и полагается опираться рекламному обещанию.
Протокол не был отвергнут – его единственное исследование показало эффективность, он не подошёл ни под одну категорию руководства и остался нерекомендуемым по соображениям точности оценки.
Руководство датировано июнем 2023 года, а его доказательный обзор закрылся ещё раньше, поэтому вышедшие позднее исследования рабочей группе доступны не были. Градация «ни за, ни против» есть высказывание о количестве и точности доказательств, а не вывод о том, что метод не работает.