Интенсивный страх не поддаётся немедленному угасанию: два эксперимента о сроках вмешательства
- В первом эксперименте (N = 54) угасание через наблюдение, проведённое сразу после выработки условной реакции, снижало страх умеренной интенсивности и предотвращало его восстановление, однако при высокой интенсивности страха действовало ограниченно: в этой группе кожно-гальванические реакции при проверке восстановления были достоверно выше, а ретроспективные оценки ожидания аверсивного исхода – повышенными.
- Во втором эксперименте (N = 56) отсрочка того же вмешательства на 1 сутки не исправила положения – группа однодневной отсрочки оставалась неоптимальной при высокой интенсивности страха.
- Отсрочка на 14 суток дала эффект: в этой группе общее восстановление страха было ниже, чем в группе немедленного вмешательства, а реактивность на условный стимул (УС+) и дифференциальная реакция (УС+ минус УС-) – ниже, чем в группе однодневной отсрочки, достигнув показателей, сопоставимых с группой умеренной интенсивности из первого эксперимента.
- В двух экспериментах суммарно участвовали 110 добровольцев без клинического диагноза; выигрыш от отсрочки проявлялся только при высокой интенсивности страха, а группа немедленного вмешательства во втором эксперименте была перенесена из первого, а не рандомизирована одновременно с отсроченными группами.
Экспозиция работает – когда работает – за счёт формирования нового прогноза, который конкурирует со старым в момент извлечения памяти. Почти всё, что известно об этом механизме, получено в лабораторных исследованиях угасания на слабых аверсивных стимулах и на испытуемых, не являющихся пациентами. Работа сотрудников Южно-Китайского педагогического университета проверяет допущение о переносимости этих данных на клинически значимый страх – и обнаруживает, что привычная интуиция о сроках вмешательства перевёрнута.
Граница, за которой немедленное угасание перестаёт работать
Авторы использовали угасание через наблюдение – наблюдательный аналог экспозиции, при котором испытуемый не сталкивается с условным стимулом сам, а следит за моделью, встречающей этот стимул без последствий. В первом эксперименте (N = 54) эту процедуру скрестили с интенсивностью страха (высокая против умеренной) и проводили сразу после этапа выработки. Условие умеренной интенсивности повело себя так, как предсказывает накопленная литература: страх снижался и не возвращался при повторном предъявлении аверсивного исхода, запускающем восстановление. Условие высокой интенсивности повело себя иначе. Кожно-гальванические реакции при проверке восстановления оказались достоверно выше, а аверсивный исход ретроспективно оценивался как более ожидаемый. Та же процедура, применённая к более сильному страху, по существу переставала действовать.
Второй эксперимент (N = 56) проверял, способна ли отсрочка компенсировать этот дефицит: сравнивались отсрочка на 1 сутки и на 14 суток с немедленным вмешательством из первого эксперимента. Одних суток не хватило. Четырнадцати – хватило. В группе 14 суток общее восстановление страха было ниже, чем при немедленном вмешательстве, а реактивность на УС+ и дифференциальная реакция (УС+ минус УС-) – ниже, чем в группе однодневной отсрочки; показатели вышли на уровень группы умеренной интенсивности. Интенсивность и отсрочка взаимодействовали: ни один из факторов не объясняет результат в одиночку.
Описанная картина соответствует известному феномену дефицита немедленного угасания: обучение угасанию, проведённое слишком рано после выработки, формирует более слабую и менее устойчивую тормозную память. Новое здесь в том, что дефицит сохраняется при переходе к научению через наблюдение и усиливается вместе с интенсивностью страха – то есть ровно в том направлении, которое неудобно для клиники.
Что из этого следует для практики
Соблазнительное неверное прочтение звучит так: «подождите две недели, прежде чем работать с травмой». Основания для такого вывода отсутствуют. Ассоциация между стимулом и исходом, консолидированная за 14 суток в лаборатории, не является травматическим воспоминанием; восстановление реакции – не рецидив; участниками были добровольцы без клинического диагноза, а не пациенты. В буквальном прочтении работа посвящена обусловливанию, а не помощи.
При аккуратном прочтении она сходится с тем, за что наша дисциплина уже заплатила неудачными испытаниями. Однократный психологический дебрифинг сразу после травматического события не предотвращает посттравматическое стрессовое расстройство и способен ухудшить исход – именно поэтому NICE рекомендует вместо него выжидательное наблюдение. Дефицит немедленного угасания правдоподобно объясняет, почему стратегия «вмешаться как можно раньше» не оправдалась, а данная работа воспроизводит ту же закономерность в контролируемых условиях, при высокой интенсивности страха, у человека.
Второе следствие ближе к кабинету. Компоненты, построенные на наблюдении за моделью – демонстрация терапевтом, видеомодели, наблюдение за участником группы, идущим первым, – обходятся дёшево и нередко воспринимаются как равноценная замена собственному участию. Полученный результат указывает, что они ослабевают именно там, где страх сильнее всего. При интенсивно пугающем стимуле наблюдения, по-видимому, недостаточно: пациенту необходимо действовать самому.
Та же процедура, которая почти не затрагивала интенсивный страх при немедленном проведении, сработала после отсрочки в 14 суток – а значит, сроки являются механизмом, а не деталью протокола.
Это модельное исследование на добровольцах без клинического диагноза – 110 участников, лабораторное обусловливание, кожно-гальванические реакции и оценки ожидания в качестве показателей, – поэтому оно говорит о научении страху, но не о пациентах, клиническом страхе или рецидиве. Группа немедленного вмешательства во втором эксперименте перенесена из первого, а не рандомизирована одновременно, а величины эффектов в опубликованной аннотации не приведены, поэтому масштаб преимущества 14-суточной отсрочки по одной лишь аннотации оценить нельзя.