Десять сессий поддержки не обошли одну сессию кризисного плана
- Процедура рассчитана на десять индивидуальных сессий по 45–50 минут; медиана полученных сессий составила 7 при межквартильном интервале от 3 до 10.
- Контрольная группа получала обычное ведение и одну сессию планирования на случай кризиса, а не оставалась без помощи.
- Социальное функционирование по шкале WSAS через 12 месяцев в группах не разошлось: стандартизованный коэффициент 0,12 (95% доверительный интервал от -2,14 до 2,38; p = 0,92).
- Набор шёл по порогу скрининга SAPAS, а не по типу расстройства; критериям пограничного расстройства личности по интервью SCID-II отвечали 247 участников из 336, а это 74%.
- Десять сессий обошлись в 878 фунтов на участника, одна сессия кризисного планирования стоила 86 фунтов.
Порядок сессий и кто их вёл
Практик встречается с человеком до десяти раз, по 45–50 минут. Каждая встреча состоит из пяти частей: практик рассказывает, как устроены личность, психическое здоровье и службы; признаёт переживания правомерными; учит отдельным психологическим приёмам; разбирает отношения и занятия; всё время проговаривает душевные состояния. Частоту согласовывали с участником: большинство ходило раз в две недели, часть выбрала еженедельные встречи. Почти четверть сессий, 23%, прошла по видеосвязи. Первые две уходят на разбор того, как человек объясняет себе свои трудности и как справляется сейчас. Дальше практик и участник вдвоём выбирают фокус и один-два психологических приёма: осознанность, межличностную эффективность, ментализацию. После запланированных встреч предлагают обзорную.
Вели процедуру 76 сотрудников, отобранных из уже работавшего персонала служб. Психологов среди них 26 (34%), медсестёр 21 (28%). Остальных составили психиатры, эрготерапевты, ассистенты и специалисты с личным опытом болезни. Медиана стажа в NHS составила шесть лет. Учили их девять часов: три занятия по три часа, аттестационное задание до первого участника и групповая супервизия раз в две недели. На супервизию практики приходили в среднем в 76% случаев.
Вышло не так, как предписывал протокол. Двадцать один участник из 180 (12%) не пришёл ни разу. От распределения до первой встречи проходило пять недель. Хотя бы один психологический приём получили 177 человек из 180. Чаще всего применяли приёмы диалектической поведенческой терапии, 64%. Медиана числа участников на одного практика составила два вместо четырёх-пяти по плану, и авторы связывают это с текучестью кадров.
Одна сессия против десяти
Вторая группа получала обычное ведение с одним дополнением: сессией планирования на случай кризиса, которую обычно вёл психиатр. Стоила такая встреча 86 фунтов, десять сессий поддержки обошлись в 878 фунтов. Шестнадцати из 156 (10%) новый план не понадобился, ещё одиннадцать (6%) вышли из исследования вскоре после того, как их распределили. Из оставшихся 129 план обновили 85 участникам (65%), а 44 (34%) от встречи отказались.
Набирали по порогу скрининга, а не по типу расстройства: 4 балла и выше по шкале SAPAS после того, как направляющий клиницист счёл расстройство личности вероятным. Авторы объясняют выбор тем, что МКБ-11 оценивает тяжесть нарушения. Уже после включения по интервью SCID-II проверили, кто отвечает критериям пограничного расстройства личности. Таких оказалось 247 из 336, 74%.
Первичным исходом служило социальное функционирование по шкале WSAS через 12 месяцев. Стандартизованный коэффициент составил 0,12 (95% доверительный интервал от -2,14 до 2,38; p = 0,92). Группы не разошлись. В подгруппе с пограничным расстройством личности картина та же: 0,92 (от -0,92 до 2,76; p = 0,33). Из вторичных исходов в пользу процедуры сдвинулись два: трудности регуляции эмоций (p = 0,012) и самооценка общего улучшения (p = 0,020). Депрессия, тревога, попытки самоубийства и самоповреждение не разошлись. Годы качественной жизни тоже различались мало: 0,46 против 0,43. Вероятность того, что процедура экономически оправдана, авторы оценили в 0,34–0,39 при пороге от 20 000 до 30 000 фунтов за год качественной жизни. Испытание проверяло превосходство, и отсутствие разницы означает здесь одно: десять сессий не обошли одну. Равноценность двух процедур из этого не следует.
Контролем здесь служила не пустота, а одна встреча с психиатром за 86 фунтов.
Верность исполнения процедуры измерена плохо: записи сессий собрать не удалось, и авторы судили о ней по отчётным формам практиков и качественной оценке. Практиков учили девять часов, а более 70% из них провели процедуру с одним или двумя участниками вместо запланированных четырёх-пяти, поэтому опыта они накопить не успели. Участники попали в исследование в среднем через 13,5 года после первого контакта со службами психического здоровья. Наблюдение ограничено 12 месяцами. Мужчин в выборке 75 из 336 (22%), белых 281 (84%), и обобщаемость авторы сами оговаривают. Набор шёл по скрининговому порогу без разделения по типам, поэтому на вопросы о конкретных диагнозах вне пограничного расстройства испытание не отвечает. Полученный результат означает отсутствие преимущества перед одной сессией кризисного планирования по этому исходу за год: авторы подчёркивают важность более широкого доступа к длительным программам с доказанной эффективностью, а не сокращать помощь.