Немецкое руководство ведёт лечение по тяжести, а диагноз отводит на второй план
- В регистре AWMF руководство высшего класса разработки числится под номером 134-001 – «Диагностика, терапия и реабилитация пациентов с тяжёлым нарушением функций личности», версия 1.0 от 08.08.2024, срок действия до 07.08.2029.
- Разработку вело Немецкое общество психоанализа, психотерапии, психосоматики и глубинной психологии (DGPT), согласовали текст 33 научных общества и профессиональных объединения, оплатил работу Инновационный комитет Федерального объединённого комитета (G-BA), грант 01VSF21013.
- Адресат всех предписаний – степень нарушения функций личности выше 2,5 по шкале LPFS из альтернативной модели расстройств личности DSM-5, а диагноз лишь открывает дорогу к этой оценке.
- В документе 56 пронумерованных пунктов в 12 главах: 23 рекомендации на доказательствах, 26 на согласии разработчиков, 5 доказанных положений и 2 согласованных.
- Четыре файла скачиваются с регистра свободно: длинная версия на 287 страниц, краткая на 88, методический отчёт на 268 и версия для пациентов на 51.
С чего начинают приём
Специалист начинает с оценки, а код диагноза отодвигает на второй план. Он смотрит, насколько устойчиво и точно у человека представление о себе, умеет ли тот ставить и удерживать осмысленные цели, понимает ли переживания и мотивы другого, держатся ли у него близкие отношения. Четыре области, пять ступеней от 0 до 4. Меру разработчики взяли из альтернативной модели расстройств личности DSM-5 – это шкала уровня функционирования личности, LPFS. Порог, за которым весь корпус предписаний вступает в силу, задан значением 2,5. Модель тяжести здесь дименсиональная и сходится с описанием тяжести в МКБ-11: авторы указывают на близкие операционализации в двух классификациях и ссылаются на четыре сопоставительные работы. Рекомендация 2.1 (степень B, согласие 100%) предписывает оценивать нарушение дименсионально и шире круга категориальных диагнозов.
Таблица долей на странице 39
Диагноз задаёт отправную точку, и таблица показывает, какой вход куда ведёт. Разработчики опросили 346 специалистов, и те оценили по шкале 1403 своих пациентов: каждый вспоминал реального человека по случайно выпавшему диагнозу из списка в 38 позиций.
Первой строкой стоит диссоциальное расстройство личности – порог превышают 100% пациентов, среднее по шкале 3,11 [2,92; 3,31]. Дальше идут тяжёлый депрессивный эпизод с психотическими симптомами (99%), смешанные расстройства личности (94%), параноидное (93%). Эмоционально неустойчивое расстройство личности стоит пятым с 90%. По 86% дают шизотипическое расстройство и комплексная посттравматическая реакция, шизоидное набирает 79%, зависимое 65%, истерическое 63%, тревожное и ананкастное по 55%. Лёгкий депрессивный эпизод даёт 4%. Оценку ставил ведущий специалист, вспоминая конкретного пациента.
Двенадцать глав руководства
Предписаний 56, и разложены они по 12 главам, по главе на ключевой вопрос разработки. За 23 рекомендациями стоит систематический поиск доказательств, за 26 стоит согласие разработчиков; ещё 5 пунктов формулируют доказанное положение, а 2 фиксируют согласованное. Главы наполнены неравномерно: 8, 3, 5, 1, 2, 1, 4, 16, 9, 1, 4, 2. Самая крупная восьмая, о терапевтических отношениях. Её рекомендации 8.2 высшая сила предписания, степень A: устойчивые отношения со специалистом разработчики ставят основой дальнейших шагов, а при выраженной тяжести называют самостоятельной целью лечения. Долю проголосовавших указали при каждом пункте. Из 66 рамок в 51 согласие полное, минимум по документу составил 87% для пункта 11.2.
Четыре файла регистра
Читатель берёт ту версию, по своей задаче. Длинная на 287 страниц держит доказательную базу и разбор каждого из двенадцати ключевых вопросов. Краткая на 88 страниц собрана из самих рамок, и меток силы предписания в ней ровно 26. Методический отчёт на 268 страниц описывает поиск литературы, оценку по GRADE и ход согласительной процедуры. Версия на 51 страницу написана для пациентов и их близких. Все четыре скачиваются с регистра свободно: запрос возвращает PDF с кодом 200, доступ открыт всем.
Слово, которым документ называет адресата, охватывает любого специалиста, работающего с пациентом напрямую – от врача до медицинской сестры, эрготерапевта и социального работника. Помощь по разделу 2.3.7 оказывают в амбулаторном звене, в стационаре и на дому. Отдельная сводка сообщает, что в январе 2023 года разработчики просмотрели 17 смежных немецких руководств и дословно выписали из них 1531 рекомендацию.
Порог, за которым включаются все 56 предписаний, задан значением выше 2,5 по шкале функционирования личности, и диагноз в этой конструкции задаёт отправную точку оценки.
Это национальное клиническое руководство, а не исследование: исходы оно предписывает, а не измеряет. Ни одно испытание, положенное в его основу, не отбирало выборку по степени нарушения функций личности – целевую популяцию группа задала косвенно, через семь групп диагнозов, и прямо это оговорила. Доказательная опора первого ключевого вопроса слабая: по исходу «госпитализации» Hedges' g 0,19 (95% ДИ -0,01 – 0,39) при n = 687 и k = 8 РКИ, по обращениям в приёмный покой g 0,01 (95% ДИ -0,19 – 0,23) при n = 431 и k = 5 РКИ, обе выборки – пограничное расстройство личности, качество доказательств низкое. По ключевому вопросу 12 о психофармакотерапии рекомендаций и утверждений нет: систематического поиска по нему не проводили, разобрали восемь смежных руководств AWMF, и авторы пишут об опасности расширять показания без доказательств. Обзор инструментов в главе 11 намеренно ограничен доступными на немецком языке и не включает инструменты, построенные на концепции тяжести МКБ-11. Числа 56 и 66 получены разбором нумерации: итоговых чисел документ не печатает. Лицензии свободного использования нет – доступ бесплатный, воспроизведение по письменному разрешению редакционной группы. Географическая граница немецкая: отбор исследований делали применительно к немецкой практике, а по ключевому вопросу 4 искали только немецкие работы.