Корейский протокол, в котором образ травмы меняет сам пациент
- ISRT состоит из восьми еженедельных индивидуальных сессий по 60 минут. Первые четыре отведены стабилизации с помощью образов, следующие четыре – перезаписи образов травматического воспоминания и воображаемой экспозиции к триггерам. Проводили протокол два клинических психолога с опытом терапии травмы не меньше четырёх лет.
- В перезаписи пациент после короткой воображаемой экспозиции меняет весь сюжет воспоминания так, как хочет сам. Терапевт работает вместе с ним, а образы овладения ситуацией и заботы в этом протоколе не обязательны.
- В испытании участвовали 86 амбулаторных пациентов с ПТСР из Южной Кореи, 59 в группе ISRT и 27 в группе КПТ без работы с травмой. У закончивших лечение балл CAPS-5 снизился с 29,8 до 18,4 в группе ISRT и с 31,2 до 23,2 в группе КПТ, но статистически значимых различий между группами авторы не нашли ни после лечения (p = 0,174), ни через 6 месяцев (p = 0,576).
- Из лечения выбыли 28,8% пациентов группы ISRT и 25,9% группы КПТ (p = 0,782). Ухудшения больше чем на 15 баллов CAPS-5 не было ни у одного участника.
По протоколу ISRT работали два клинических психолога. У каждого не меньше четырёх лет практики в терапии травмы, включая КПТ и EMDR. Оба разрабатывали метод вместе с первым автором статьи Дэхо Кимом. Мануал прописывает ход каждой встречи, дословные реплики терапевта и выход из трудных ситуаций. Встреч восемь: раз в неделю, по часу, один на один.
Первые четыре отданы стабилизации. Подробно их описывает пилотная работа той же группы. Пациент учится замечать, что запускает навязчивые воспоминания, и возвращаться в настоящее через то, что видит, слышит и осязает. Потом строит образы: «контейнер», картину цели лечения, ресурсные сцены из собственного опыта. Непроизвольные воспоминания он учится видоизменять зрительно и пространственно, чтобы они меньше давили. На четвёртой встрече пациент репетирует кошмары в изменённом виде, чтобы взять их под контроль. Вторая половина отдана памяти.
Пятая и шестая сессии
Перезапись начинается с короткой экспозиции. Пациент один раз проживает главное травматическое воспоминание в настоящем времени, как фильм с началом и концом. Терапевт по ходу спрашивает, насколько тяжело по шкале SUDS, о чём он думает и что чувствует. Затем пациент вместе с терапевтом переписывает сюжет целиком. Первыми меняются «горячие точки» – самые тягостные моменты.
Новый сценарий пациент проговаривает вслух. После первого варианта его спрашивают, что ещё включить в образ. Второй обычно длиннее, в нём больше положительных эмоций и ощущений. Оба варианта обсуждают, из них складывается третий. Его проговаривают в последний раз и записывают.
Как пишут авторы, картину меняют так, как хочет сам пациент. В исходных версиях перезаписи образ овладения ситуацией или образ заботы входит в метод обязательно. В ISRT он необязателен. Терапевт держит эти темы в уме, но готовую развязку не вручает. Так устроены и сессии 7–8: если пациент представляет пугающую ситуацию, а дистресс не падает ниже 20 из 100, терапевт предлагает ему самому переделать картину.
Сравнение с КПТ
Контрольную группу вели те же два психолога. Их КПТ обходила травму стороной: тренинг прививки к стрессу, релаксация, когнитивная реструктуризация, решение проблем. Метод проверили в больнице Гури Ханъянского университета, куда пациентов направляли лечащие психиатры. С 2016 по 2019 год рандомизировали 86 амбулаторных пациентов с ПТСР. У 60,5% травма была межличностной, чаще всего насилие в детстве.
У закончивших лечение балл CAPS-5 в группе ISRT снизился с 29,8 до 18,4, в группе КПТ с 31,2 до 23,2. Диагноз ПТСР утратили 57,5% закончивших ISRT и 35,0% закончивших КПТ. Статистически значимых различий между группами авторы не нашли ни по одному показателю, ни сразу, ни через 6 месяцев. Ухудшения больше чем на 15 баллов не было ни у кого.
Авторы допускают, что ISRT подойдёт тем, кто боится возвращаться к воспоминанию. Порядок работы из протокола можно взять целиком. Сначала четыре встречи на заземление и образы, которые пациент строит сам. Потом перезапись, где терапевт спрашивает, что изменить и что добавить, и не подсказывает, чем кончится сцена.
В перезаписи пациент меняет картину травматического воспоминания так, как хочет сам, а образы овладения и заботы терапевт держит в уме как темы и не требует их.
Выборка небольшая, особенно в группе КПТ, где лечение закончили 20 человек. Оценщики не были полностью слепы к группе, а катамнез ограничен шестью месяцами.