Из 53 препаратов в рекомендациях по расстройствам личности осталось 25

Положений с оценками доказательности в редакции 2021 года было 23, в редакции 2024 года стало 16. В разделе «Лечение» осталось 9 из прежних 18. Названий лекарственных средств там теперь 25 вместо 53: 28 ушло, ни одного не прибавилось.

Кого документ считает пациентом

Рекомендации охватывают одиннадцать рубрик: F60.0 параноидное расстройство, F60.1 шизоидное, F60.2 диссоциальное, F60.3 эмоционально неустойчивое с импульсивным и пограничным типами, F60.4 истерическое, F60.5 ананкастное, F60.6 тревожное, F60.7 зависимое, F60.8 другие, F60.9 неуточнённое и F61 смешанные. Пятым знаком шифра кодируют состояние: компенсацию, декомпенсацию, развитие личности. Раздел 1.5 прямо называет МКБ-10 отвечающей отечественному клинико-феноменологическому подходу, и шифруют по ней.

Тринадцать положений из шестнадцати написаны обо всех пациентах с расстройством личности разом. Диагноз в них не различают. Отдельных положений для параноидного, шизоидного, диссоциального, ананкастного, тревожного и зависимого расстройства нет ни одного, а пограничное названо в трёх; в редакции 2021 года его называли семь положений из двадцати трёх. Писали текст пять человек из Центра имени Сербского, адресован он психиатрам, психотерапевтам, судебно-психиатрическим экспертам и медицинским психологам.

МКБ-11 упомянута пять раз против нуля в прошлой редакции, а приложений два: SIFS из альтернативной модели DSM-5 и FFiCD, построенный на МКБ-11; оба предписаны всем при первом обращении. SIFS измеряет, насколько глубоко нарушены представление о себе и способность держать отношения. FFiCD измеряет выраженность пяти черт дименсиональной части: отстранённости, диссоциальности, расторможенности, ананкастности, негативной аффективности.

Раздел «Лечение» в двух редакциях

За каждым положением напечатана пара оценок. Первая говорит, откуда взяты сведения: первая ступень означает опору на систематический обзор или качественные испытания, пятая – на мнение специалистов. Вторая оценивает, насколько настойчиво предписание сформулировано, от «делать» до «можно рассмотреть». В новой редакции семь положений из шестнадцати стоят на пятой ступени происхождения сведений. По настойчивости они распределены так: 5 положений высшей ступени, 2 средней и 9 низшей; в редакции 2021 года при двадцати трёх положениях это были 10, 4 и 9.

Психотерапию предписывают всем: от 1 до 36 месяцев, курс 10–40 сеансов, не реже одного-двух сеансов в неделю, первая ступень происхождения и высшая настойчивость. Такую же пара оценок стоит у долгосрочной психотерапии при пограничном расстройстве. Из лекарств остались, среди прочих, амитриптилин по 100–175 мг/сут, галоперидол в низких дозах 4–5 мг/сут, перициазин 10–30 мг/сут, циталопрам 20–60 мг/сут или сертралин 50–150 мг/сут. Ушли оланзапин, арипипразол, кветиапин, рисперидон, клозапин, ламотриджин, топирамат, карбамазепин и ещё двадцать названий. Причин ни по одному из них не приведено.

Свои оговорки авторы делают сами. Раздел 3.3 «Иное лечение» открывается словами «Учитывая недостаточную эффективность медикаментозной терапии для лечения РЛ». Про транскраниальную магнитную стимуляцию, курс которой описан как пятнадцать процедур, сказано, что оценить её эффективность при пограничном расстройстве сложно из-за недостатка исследований. И прямее всего: «отсутствие РКИ с достаточной выборкой больных ПРЛ требует осторожной оценки».

Критерии качества и организация помощи

Проверяющий оценивает случай по семи пунктам. В 2021 году пунктов было девять, и каждый нёс собственную пару оценок; теперь ответ по каждому двоичный, сделано или не сделано. Помощь оказывают преимущественно амбулаторно, срок стационара ограничен тридцатью днями. Одним из показаний к госпитализации служит декомпенсация, и означает она здесь не ухудшение вообще, а состояние, которому отведён отдельный знак в шифре. Пронумерованные ссылки на литературу доходят до 81 против 91 в прошлой редакции.

Распространённость перенесена из редакции 2021 года без правок: 5–10% населения для всех типов вместе и от 0,5% до 7,8% для отдельного типа. Российских данных за этими долями нет, за ними стоят две ссылки.

Порядок помощи существует, обязателен с января 2025 года и проверяется по семи пунктам. Испытаний достаточной мощности за ним нет, и сказано об этом в самом тексте. Ни один из двух выводов отсюда не следует: ни что порядок доказан, ни что помощь при этих диагнозах не нужна.