Честное введение: что модель страхового обусловливания говорит о наших пациентах и чего не говорит

Если за темой этого выпуска вы прочитаете только одно – прочитайте это. Беккерс и коллеги из Лёвена излагают, что павловское обусловливание страха действительно заслужило как модель тревожных расстройств, а где счёт до сих пор пуст, – и делают это, ничего не продавая. В области, где механизм привычно предлагают клиницистам раньше, чем накоплены доказательства, работа, называющая разрыв собственными словами, стоит дороже очередного семинара.

Кто написал и почему происхождение текста существенно

Авторы – Том Беккерс, Дирк Херманс, Ирис Ланге, Лаура Лёйтен, Сара Схевенелс и Брам Вервлит; все работают на факультете психологии и педагогических наук Лёвенского католического университета, часть – также в Лёвенском институте мозга. Беккерс и Вервлит указаны авторами для переписки. У этой группы нет обучающего продукта, который надо защищать: работа выполнена при поддержке исследовательского гранта университета (C16/19/002), Ланге получала постдокторскую стипендию Марии Склодовской-Кюри (833549), а авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Рецензирование здесь необычно прозрачно. Nature Reviews Psychology называет рецензентов, и эту статью оценивали Альфонс Хамм, Стивен Марен и Мохаммед Милад наряду с анонимными рецензентами – три ключевые фигуры в исследованиях научения страху у человека и животных. Когда столь критичный текст проходит именно эту коллегию, его уступки приобретают вес.

Устройство статьи простое. Сначала авторы спрашивают, оправдывает ли обусловливание страха вообще своё существование в качестве модели, и заключают: хотя ни одна лабораторная модель никогда не охватит всей сложной феноменологии тревожных расстройств, павловское обусловливание отвечает критериям конструктной, очевидной и прогностической валидности. Прогностическая валидность, отмечают они, опирается на такие соответствия: бензодиазепины остро снижают обусловленные реакции страха примерно так же, как противотревожные средства остро снижают симптомы тревоги, а повторное неподкрепляемое предъявление условного стимула даёт устойчивое снижение подобно тому, как это делает экспозиционная терапия. Слабые места авторы обозначают столь же охотно: представление о подготовленном научении страху, пишут они, оспаривается, а данные противоречивы.

Чем текст заслуживает места в этом выпуске

Существо работы – призыв уйти дальше приобретения страха. Таблица 1 сопоставляет каждое явление с двумя столбцами: что наблюдается у лиц без клинического диагноза и какую причинную роль это может играть в развитии тревожных расстройств. Честность живёт во втором столбце. Парадигмы приобретения, доказывают авторы, опираются на однозначные события, достаточно сильные, чтобы вызвать сходные реакции у разных людей; это делает их пригодными для изучения универсальных принципов, но плохо приспособленными к выявлению индивидуальных различий, отделяющих обычный страх от расстройства. Угасание, генерализация и избегание – те самые «слабые ситуации», где такие различия должны проявиться.

Должны. Собственный итог авторов таков: несмотря на эти надежды, попытки выявить клинически значимые различия в угасании страха, генерализации и избегании – между пациентами и здоровыми участниками сравнения или между людьми с разной уязвимостью – дали противоречивые результаты. Их предложение состоит в том, что адаптивный страх от расстройства отличает, вероятно, взаимодействие этих явлений, а не каждое по отдельности; и они тут же признают, что убедительные теоретические доводы существуют, но данных недостаточно.

Раздел об избегании – тот, над которым стоит задержаться. Избегание у пациентов с установленным диагнозом в таких процедурах изучалось вообще редко; имеющиеся данные указывают на более частое и более стойкое избегание, чем у участников без тревожных расстройств. Однако прогностическую валидность проверяло единственное исследование, и его результат заслуживает того, чтобы приводить его коллегам, рассуждающим о лабораторных парадигмах как о клинических инструментах: более чем у 500 пожарных выполнение компьютерной задачи на обусловливание избегания не было связано с симптомами посттравматического стрессового расстройства при одномоментном сопоставлении и не предсказывало их два года спустя. Для всякого, кого соблазняет обучение, построенное на том, как чисто работает механизм, этот нулевой результат – самая полезная фраза недели.