Положительные антитела в сыворотке ещё не диагноз аутоиммунного энцефалита
- Немецкая сеть GENERATE выпустила экспертные рекомендации по диагностике аутоиммунного энцефалита у пациентов с психиатрическими синдромами. Авторы не проводили ни опроса по методу Delphi, ни систематического обзора, ни оценки по GRADE.
- В доступных немецких психиатрических когортах, где исследовали ликвор, хорошо охарактеризованные нейрональные поверхностные антитела класса IgG выявляли в основном менее чем у 2% пациентов. Вероятность находки до анализа в обычной практике очень низкая.
- Один сывороточный результат не годится ни для диагноза, ни для назначения иммунотерапии. Авторы советуют брать сыворотку и ликвор парой и подтверждать результат другим методом. Клеточные тесты без тканевого подтверждения дают положительный результат примерно в 1% контрольных сывороток.
- Находки делят на три группы: поддерживающие диагноз, промежуточные и вероятно случайные. Если клиники нет, широкая панель антител даёт больше случайных находок, а диагноз точнее не становится.
Сеть GENERATE объединяет немецких психиатров и неврологов. В Molecular Psychiatry она опубликовала рекомендации о том, как искать аутоиммунный энцефалит (АЭ) у пациентов с психиатрическими синдромами. Пациентов не набирали и ничего не измеряли: документ сводит литературу и опыт авторов. В немецких когортах с исследованием ликвора хорошо охарактеризованные антитела к поверхности нейронов нашли в основном менее чем у 2%.
Как авторы предлагают читать антитела
Первый этап проходит после люмбальной пункции: парные образцы сыворотки и ликвора, коммерческие тесты на хорошо охарактеризованные антитела. Пограничные и низкотитровые находки подтверждают другим форматом теста и сверяют с клиникой. Второй этап нужен при стойком подозрении. Это проверка конкретной гипотезы, а не поисковый скрининг.
Результаты делят на три группы: поддерживающие диагноз, промежуточные и вероятно случайные. Ложноположительные находки не редкость. Низкие титры антител к GAD65 встречаются при диабете 1 типа и у людей без болезни ЦНС. С LGI1 правило обратное: низкий титр в сыворотке при чистом ликворе диагноз не отменяет. Широкие панели без подходящей клиники, по словам авторов, дают много случайных находок.
Слово «антитела» звучит как диагноз
В первой серии случаев анти-NMDA-рецепторного энцефалита 77% больных сначала осматривали психиатры. Авторы оговаривают: когорты были тяжёлые и отобранные, а долю АЭ среди всех пациентов с психозом эти данные не показывают.
Клиент, которому сказали «у вас нашли антитела», слышит диагноз. Порой и облегчение: у страдания есть телесная причина. Как следует из рекомендаций, низкотитровый результат только в сыворотке у психиатрического пациента чаще случаен. Поэтому до анализа стоит решить, что вы скажете при любом исходе. Сывороточную находку называйте поводом для второго образца, а не вердиктом. Иммунотерапию на ней не обещайте. Подострое начало, кататонию, судороги и быстрое снижение когнитивных функций не отбрасывайте, а направляйте к неврологу.
Положительный результат в сыворотке – повод для второго образца, а не диагноз, и клиенту это стоит сказать до анализа, а не после.
Рекомендации написаны по итогам нескольких кругов обсуждения внутри сети, без формальной процедуры Delphi, систематического обзора и оценки по GRADE. Доли антител в психиатрических когортах зависят от отбора пациентов и определения антитела. Каким пациентам помогает расширенная аутоиммунная диагностика, пока неясно.