Пролонгированное горе за десять сессий: как устроен модульный групповой протокол
- Нерандомизированное контролируемое пилотное исследование, 133 человека в состоянии утраты: 69 получили модульную групповую терапию горя, 64 составили контрольную группу с минимальной поддержкой. Программа – 10 еженедельных двухчасовых сессий в дистанционном формате, 9 из них групповые и 1 индивидуальная.
- Тяжесть горя по шкале PG-13-R снизилась с 34,43 до 25,64 в основной группе и с 36,30 до 33,08 в контрольной. Межгрупповой эффект составил d Коэна = 0,85 (95% ДИ 0,44–1,25) сразу после лечения и 0,86 (95% ДИ 0,45–1,27) через три месяца; взаимодействие «группа на время» F(2; 114,93) = 14,81, эта-квадрат = 0,20, p < 0,001.
- Через три месяца 34 из 55 завершивших программу (61,8%) опустились ниже порога вероятного пролонгированного горя, против 9 из 45 в контроле (20,0%), хи-квадрат = 18,796, p < 0,001. Надёжное улучшение на том же сроке: 52,7% против 17,8%.
- Влияние на посттравматическую симптоматику оказалось слабее и наступало позже: межгрупповой d = 0,35 (95% ДИ от -0,04 до 0,74) сразу после лечения и 0,52 (95% ДИ 0,13–0,92) на контрольном срезе. Программу завершили 79,8% (55 из 69), завершившие посетили в среднем 9,27 сессии из 10.
При пролонгированном расстройстве горя у практикующего специалиста обычно есть две возможности: развёрнутое индивидуальное руководство, обучение которому мало какая служба оплачивает, либо открытая группа поддержки – с сочувствием, но без заданной процедуры. Описываемое пилотное исследование занимает промежуточное положение и, в отличие от большинства публикаций, приводит поимённую сетку сессий, а не общее указание на «проведённое вмешательство».
Устройство программы
Композиция построена на модели двойного процесса и чередует работу, обращённую к утрате, с работой, обращённой к восстановлению жизни. Первая и вторая сессии отведены рабочему альянсу и регуляции аффекта: краткое описание отношений с умершим, шкала эмоционального состояния, диафрагмальное дыхание, затем психообразование с разграничением острого и интегрированного горя, практики осознанности и элемент традиционной заботы о жизненных силах. Третья и четвёртая сессии переходят к реконструкции смысла и к идентичности: поиск источников смысла, письменная фиксация собственных способов совладания, вопрос о том, кем человек стал после утраты. Пятая и шестая образуют когнитивный блок и адресуются специфичным для горя интерпретациям, самообвинению и падению самооценки, завершаясь списком собственных контраргументов пациента. Седьмая сессия посвящена продолжающимся связям, домашнее задание – письмо умершему с выражением любви, благодарности, извинения, неразрешённых вопросов, обещания и прощания, а затем воображаемый ответ. Восьмая вводит понятие травматического горя, формирует перечень персональных триггеров и готовит повествование. Девятая – единственная индивидуальная, углублённый рассказ об обстоятельствах смерти. Десятая отведена профилактике рецидива, работе с колебаниями в мыслях, эмоциях и поведении, а также постановке целей на ближнюю, среднюю и дальнюю перспективу.
В выборку входили люди от 20 до 75 лет, не ранее чем через четыре месяца после утраты, с показателем выше 24 по PG-13-R; средний возраст 40,24 года, 82,7% женщин, в среднем 27,89 месяца с момента смерти, 36,8% случаев – насильственная смерть. Программу вели восемь специалистов (три психотерапевта, три клинических психолога, два социальных работника) с десятилетним опытом работы с утратой, под супервизией. Контрольная группа получила доступ к сетевому сообществу и материалам для самопомощи. Эффект сохранился на трёхмесячном срезе, и наиболее клинически читаемая величина здесь – доля вышедших из диагностического диапазона: 61,8% против 20,0%.
Дизайн ограничивает выводы. Распределение по группам не было ни случайным, ни одновременным: контрольную группу набирали уже после завершения программы, подбирая участников по типу отношений с умершим, то есть сравнение велось с исторической группой. К тому же сравнение шло не с активной альтернативой, а с минимальной поддержкой, поэтому часть различия объясняется вниманием и ожиданиями. Контрольная группа исходно была моложе, женщин в ней было меньше, чем в основной, и начинала она примерно на четыре пункта выше по опроснику травмы; возраст и пол учтены в статистической модели, поэтому приведённые межгрупповые эффекты представляют собой скорректированные величины, однако исходное расхождение по опроснику травмы не корректировалось, что делает именно посттравматическое сравнение наиболее уязвимым. Перед нами убедительный сигнал работоспособности программы, а не окончательная оценка её эффективности.
Что меняется в практике
Переносимое содержание здесь – последовательность, а не название. Сначала стабилизация и психообразование, затем восстановление смысла и идентичности, затем работа с интерпретациями, затем обращение к связи с умершим в письменной форме, и только после этого – приближение к самим обстоятельствам смерти. Если в учреждении уже действуют открытые группы для переживающих утрату, этот порядок можно взять как обоснованный каркас. Существенно, что повествование о смерти вынесено в индивидуальную сессию: при дефиците времени возникает искушение вернуть его в группу, и делать этого не стоит.
Важны две организационные детали. Все 14 выбывших ушли в пределах первых пяти сессий, то есть до материала, приближающегося к экспозиции; следовательно, удержание требует усилий именно в первой половине курса. И критерии исключения задают контур пациента: отсутствие актуальной суицидальной направленности, тяжёлой сопутствующей патологии и параллельной психологической помощи. При насильственных утратах, а это более трети выборки, скромная динамика посттравматических симптомов указывает на необходимость планировать травмофокусированную работу параллельно, а не рассчитывать, что работа с горем справится сама.
Содержательная ценность программы – в порядке шагов: стабилизация, восстановление смысла, работа с интерпретациями, обращение к связи с умершим и лишь затем приближение к самой смерти, наедине с терапевтом, а не в группе.
Распределение по группам не было случайным, а контрольное условие сводилось к минимальной поддержке, поэтому специфический вклад протокола нельзя отделить от внимания и ожиданий. Группы различались на старте по возрасту, половому составу и выраженности посттравматических симптомов; возраст и пол были учтены в анализе, а исходное различие по посттравматической симптоматике – нет. Наблюдение завершилось на трёх месяцах.