Где проходит порог: пролонгированная реакция горя в Кении, Намибии и ЮАР

МКБ-11 ввела пролонгированную реакцию горя с оговоркой, которую практически невозможно применить у постели пациента: реакция должна превышать норму, принятую в его собственном социальном, культурном или религиозном контексте. Никто эти нормы не описал. Авторы описывают свою работу как одно из предварительных исследований, где критерии МКБ-11 и Международная шкала пролонгированной реакции горя (IPGDS) применены одновременно в трёх африканских странах, и обнажает она не столько африканскую специфику переживания утраты, сколько неустойчивость самих диагностических порогов за пределами тех выборок, на которых они выстраивались.

Одни и те же ответы, три разные доли

Материал взят из четвёртой волны Africa Long Life Study – продольного исследования молодых взрослых, набранных в городских и сельских сообществах в 2022 и начале 2023 года; план анализа был предварительно зарегистрирован. Из 3027 респондентов 1730 сообщили о смерти близкого и заполнили IPGDS: 58,7% женщин, средний возраст 19,8 года (стандартное отклонение 0,95).

Инструмент повёл себя устойчиво. Внутренняя согласованность стандартной шкалы из 14 пунктов составила 0,93 в объединённой выборке (от 0,91 до 0,94 по странам), а шесть культурно-специфических дополнительных пунктов дали альфу 0,87. Однофакторное решение было принято авторами как проектное, а не продиктовано данными: нагрузки всех пунктов превысили 0,40, однако второе собственное значение и в каждой стране, и в объединённой выборке лишь незначительно превышало единицу. При этом конвергентные связи оказались ниже ожидаемых: с депрессией r = 0,20, с тревогой r = 0,24, с посттравматической симптоматикой r = 0,27.

Дальше начинаются пороги. По строгому алгоритму вероятная реакция горя составила 9,63% (Кения), 6,85% (ЮАР), 5,34% (Намибия). По правилу Maciejewski те же бланки дали 10,3%, 8,87% и 7,07%. По умеренному алгоритму – 23,8%, 21,0% и 24,5%. Изменилась только точка отсечения. Стоит отметить, что сама статья приводит два разных общемировых ориентира: 9,8% в резюме и 13% в обсуждении, что само по себе говорит о неустоявшемся эталоне сравнения.

Половые различия шли в ожидаемом направлении, но неравномерно: по строгому алгоритму критериям соответствовали 12,5% женщин в Кении против 6,94% мужчин, тогда как в Намибии разрыв практически исчез (5,45% против 5,22%). Понёсшие утрату менее полугода назад набирали больше баллов, чем те, у кого утрата произошла раньше (среднее 34,8 против 29,9, p < 0,001), – ровно то, чего требует набор критериев, и признак того, что шкала улавливает нечто реальное.

На этом фоне умеренные значения по строгому алгоритму и есть главный результат: три четверти выборки похоронили более одного близкого, не достигнув двадцати лет, а доля расстройства осталась в международном диапазоне, который у самих авторов тянется от 1,3% в Ирландии до 13,5% в Китае.

Что переживает пересечение границы

Устойчивым повсюду оказался один предиктор – степень близости отношений с покойным. Насильственная или внезапная смерть была значима в Кении и ЮАР, но не в Намибии. Всё прочее тоже оказалось локальным. Мужской пол предсказывал меньшую тяжесть горя в Кении и Намибии, но не в ЮАР. Тяжёлые материальные затруднения были значимым фактором риска в Кении и ЮАР, но не в Намибии. Авторы осторожны и не читают низкие доли как доказательство культурной устойчивости: недораспознавание и западное происхождение инструмента объясняют их не хуже.

Для практики отсюда следует три вещи. Первое: сообщая результат первичной оценки, называйте алгоритм подсчёта. Здесь 7% и 23% описывают одних и тех же людей. Второе: модели риска для стандартной шкалы объясняли не более 11,2% дисперсии тяжести симптомов, то есть профиль риска – это повод для разговора, а не его замена. Третье: обратите внимание на поведение культурно-специфических пунктов. Наиболее поддерживаемым во всех трёх странах оказался пункт «я постоянно возвращаюсь мыслями к прежним отношениям», наименее поддерживаемым – утверждение о том, что утрата подорвала доверие к жизни или веру в Бога и высшую духовную силу. Поглощённость утратой была выраженной, тогда как доверие к жизни и религиозная опора остались целы. Если считать религиозную практику пациента избеганием по умолчанию, можно объявить патологией ту часть системы, которая ещё работает.