Ноцебо, названное вслух: восьминедельный протокол при функциональных двигательных нарушениях

Функциональные двигательные нарушения – та область, где ожидание перестаёт быть поправкой к симптому и становится самим симптомом. Новозеландская группа построила на этом допущении отдельную терапию, вынесла ноцебо прямо в её название и сделала главное: сравнила её не с ожиданием в очереди, а с активным контролем, получившим конкурирующее объяснение и сопоставимый объём двигательной работы. Первичный исход оказался пустым.

Как устроены восемь недель

Пациентов направляли из государственной неврологической службы Данидина после установленного неврологом диагноза. Распределение проводили по запечатанным непрозрачным пронумерованным конвертам блоками по 20. В обеих группах первая встреча длилась около 90 минут и всегда проводилась клиническим психологом; вся последующая работа была двигательной и велась физиотерапевтом совместно с психологом или другим специалистом смежного профиля. Один и тот же сотрудник вёл только одно из двух вмешательств, чтобы ограничить взаимное влияние. Общий объём терапии ограничивался 25 часами за восемь недель при длительности встреч от 30 до 120 минут. Фактическая нагрузка сопоставима: медиана 9,13 часа (межквартильный размах от 5,25 до 15,25) в основной группе против 12,00 часа (от 7,00 до 25,00) в контрольной, P = 0,236.

Первая встреча основного протокола состоит из объяснения и только из него. Клиницист вводит понятие ноцебо-эффекта, а затем излагает индивидуальную формулировку того, как неявное убеждение в собственной неврологической повреждённости порождает слабость, тремор или нарушение походки. На последующих встречах врач снимает на видео попытку выполнить значимое движение, после чего вводит отвлекающий стимул, выбранный вместе с пациентом заранее и максимально захватывающий: собственная музыка, посторонний разговор. Под отвлечением движение обычно улучшается. Улучшение записывают и тут же показывают пациенту, проговаривая смысл записи вслух: структурное повреждение не выключается оттого, что человек сменил тему. От встречи к встрече задачи усложняются, пока симптом не перестаёт проявляться; наибольшая нагрузка, упомянутая в работе, – ходьба на дорожке со скоростью 5,0 км/ч.

Ценность исследованию придаёт именно контрольная группа. Там тоже была первая девяностоминутная встреча, тоже давалось причинное объяснение – о «сбое в настройке» мозга, – тоже проводились поддерживающее консультирование и поэтапное восстановление движения. Руководство по контрольному вмешательству запрещало любую зрительную обратную связь, ни зеркал, ни видеозаписи, запрещало захватывающее отвлечение, разрешая лишь фиксацию взгляда на точке, и запрещало прямо заявлять об ожидаемом полном выздоровлении. Сравнивали, таким образом, не терапию с её отсутствием, а одно причинное объяснение вместе со снятым на видео опровержением против другого объяснения без него.

Что эти цифры выдерживают

Первичный исход был зарегистрирован в новозеландско-австралийском реестре как подшкала физического функционирования SF-36 с основной точкой в восемь недель, и именно он представлен в статье. Между группами: d = 0,21, 95% ДИ от -0,42 до 0,84. Обе группы заметно улучшились относительно исходного уровня – ровно этого и следует ждать от интенсивной стационарной программы без ослепления пациентов, предлагающей два правдоподобных объяснения, и именно поэтому крупные внутригрупповые сдвиги нельзя читать как работу протокола. Общее впечатление об улучшении, которое в реестре указано как самооценка пациента, между группами не различалось: 1,58 против 1,61 через восемь недель, P = 0,900.

Три вторичных показателя через восемь недель имели интервалы выше нуля, а мобильность сохранила преимущество и через 16 недель. Это сигнал, но не заключение, и авторы объясняют почему сами: набрано 39 участников вместо запланированных 172, привлечь другие центры Новой Зеландии и Австралии не удалось, исследование по ходу было переопределено как предварительное, а заранее заявленный анализ смешанными моделями заменён оценкой величин эффекта. Двадцать два показателя интерпретировались без поправки на множественность.

Соотношение 85% против 47% требует отдельного обращения, и причина не та, которая приходит в голову первой. Восстановлением считалось, что участник сам считает себя свободным от функциональных двигательных симптомов, плюс ходьба со скоростью 5,0 км/ч в течение 15 секунд, плюс минимальный объём проведённой терапии; в протокольной публикации 2020 года это сочетание вводилось как основание досрочно завершить лечение. В статье показатель приведён открыто, в разделе о клинической значимости, так что ни о каком сокрытии речи нет. Но отсюда следует, что оценивали его неослеплённые специалисты, проводившие лечение, и отчасти со слов самого пациента, тогда как независимый слепой оценщик работал только с показателями мобильности. Теперь сопоставим это с руководствами. Руководство основной группы предписывает терапевту намеренный оптимизм и максимально возможный оптимизм в отношении вероятного выздоровления; руководство контрольной группы прямо указывает, что намеренный оптимизм в подход терапевта входить не должен. Различие в том, насколько уверенно пациенту предсказывали выздоровление, ложится ровно на тот единственный показатель, который субъективен, не защищён ослеплением и одновременно служит правилом остановки. Именно поэтому данное соотношение нельзя читать как эффект лечения, и это возражение весомее, чем простое отсутствие показателя в реестре, которое тоже имеет место: среди 18 вторичных исходов реестра его нет. Сама регистрационная запись при этом проспективна и чиста по всем существенным пунктам: подана 3 апреля 2020 года, зарегистрирована 11 мая 2020 года, первый участник включён 19 июня 2020 года, первичный исход и перечень инструментов совпадают с публикацией. Запись лишь не обновлялась с 10 октября 2022 года, поэтому до сих пор значится как «набор продолжается» при включённых 38 участниках.

Что из этого переносимо в практику

Переносится не программа, а последовательность действий. По устройству это поведенческий эксперимент, и называть подход принципиально новым было бы преувеличением; необычна узость мишени – одно неявное убеждение о неврологическом повреждении, тогда как регуляция эмоций, провоцирующие обстоятельства и психическая травма сознательно оставлены за рамками. Руководства различаются по пяти пунктам, и весомее прочих тот, что данный протокол вслух заявляет ожидание полного выздоровления, а контрольный это запрещает. Данные этой узости соответствуют: межгрупповые эффекты по тревоге и депрессии близки к нулю, и авторы прямо пишут, что эмоции мишенью не были. При работе с функциональными двигательными симптомами применимым остаётся сочетание: объяснить механизм через ожидание, а не через повреждение, и в тот же час получить снятое на видео опровержение, чтобы пациент увидел его сам, а не услышал о нём.

У этого есть две границы. Работа велась в стационарном отделении нейрореабилитации при участии физиотерапевта; у амбулаторного специалиста нет ни оборудования, ни ежедневного контакта, и о переносимости протокола в такие условия исследование не говорит ничего. Кроме того, оценка соблюдения руководства позволяет предполагать, что часть контрольных пациентов могла получить отдельные элементы экспериментального протокола, а двое участников контрольной группы, вероятно наиболее тяжёлых в ней, были переведены на него до оценки в восемь недель. И то и другое скорее сокращает разрыв между группами, чем увеличивает его, но подтверждёнными вторичные исходы от этого не становятся.

Безопасность выглядит спокойно и, что важнее, измерялась, а не предполагалась: 10 нежелательных явлений, все отнесены к лёгким или минимальным, ни одного серьёзного, различий между группами нет, P = 0,571. Показатели терапевтического альянса также не различались. Отсюда и честная позиция на ближайший приём. Объяснение стоит заимствовать: оно связно, уважительно к пациенту и не вынуждает клинициста намекать, что симптом выдуман. Заявлять об эффективности пока нельзя, и авторы её не заявляют – они просят о полноценном исследовании.