Американское руководство по ПРЛ не выбирает лучшую психотерапию
- Американская психиатрическая ассоциация обновила руководство по лечению пограничного расстройства личности. В нём восемь положений: шесть рекомендаций и два предложения.
- Единственное положение с умеренной уверенностью в доказательствах (1B) касается психотерапии. Она должна быть структурированной, опираться на литературу и целить в ядерные проявления расстройства. Конкретный метод в положении не назван.
- По руководству препарат назначают на ограниченный срок, против конкретного измеримого симптома и в помощь психотерапии (2C). Пересматривать препараты нужно не реже раза в 6 месяцев (1C).
- В обучающих слайдах APA схема-терапия стоит в одном ряду с шестью другими структурированными подходами. Для неё указаны два формата: индивидуально 2 часа в неделю 3 года или в группе 90 минут в неделю 8 месяцев.
Пациентка с пограничным расстройством личности (ПРЛ) спрашивает на первой встрече, какая терапия ей подойдёт лучше всего. Американская психиатрическая ассоциация (APA) готового ответа ей не даёт. Об обновлении руководства APA объявила 10 декабря 2024 года, краткое изложение вышло в American Journal of Psychiatry.
Одна буква B на восемь положений
Рабочая группа под руководством Джорджа Киперса разобрала литературу и сформулировала восемь положений. У каждого две отметки. Цифра обозначает силу: 1 – рекомендация, 2 – предложение с большей неопределённостью. Буква показывает уверенность в доказательствах, от A до C. Пять положений помечены 1C, два 2C. Отметку 1B получило одно.
Оно про психотерапию. Пациента с ПРЛ лечат структурированной психотерапией, у которой есть опора в литературе и мишень в ядре расстройства. Название метода в формулировку не вошло. Остальные положения касаются обследования и плана лечения. Врач выясняет причину обращения, цели и предпочтения пациента, обсуждает с ним диагноз и записывает план, построенный вокруг этого человека.
Препараты в помощь, не вместо
Перед новым назначением положено пересмотреть сопутствующие расстройства, прошлую психотерапию и все прежние препараты. Любой психотропный препарат назначают на ограниченный срок, против измеримого симптома и в помощь психотерапии. Не реже раза в 6 месяцев назначения пересматривают и ищут, какую дозу можно снизить, а какой препарат отменить. Доказательств, что лекарства действуют на ядерные симптомы, рабочая группа не нашла, пояснил Киперс.
Семь методов без победителя
Обучающие слайды APA сравнивают семь подходов, среди них диалектическую поведенческую терапию, терапию на основе ментализации, STEPPS и схема-терапию. Длительность схема-терапии, по слайду 44, зависит от формата: 2 часа в неделю 3 года индивидуально или 90 минут в неделю 8 месяцев в группе.
Киперс говорит прямо: несколько методов оказались эффективны, «золотым стандартом» не стал ни один. Для меня это снимает с первой встречи спор о лучшей терапии. Разговор идёт о целях пациента и о том, какая структурированная помощь ему реально доступна. Схема-терапия входит в этот выбор на равных. Если рядом работает группа DBT, а схема-терапевта нет, направить туда пациента – вполне в духе руководства.
Раз ни один метод в руководстве не стоит первым, на первой встрече важнее спросить о целях пациента и о том, какая структурированная помощь ему доступна, чем спорить о лучшей терапии.
Полный текст руководства был недоступен; заметка опирается на пресс-релиз APA, журнальное резюме и обучающие слайды APA. Форматы схема-терапии взяты только со слайдов, в пресс-релизе схема-терапия не упоминается. Руководство написано для американской системы помощи.