К психиатру при ожирении направляют четыре раза без единого критерия оценки

Взрослого с ожирением, у которого эндокринолог исключил вторичные причины набора веса, направляют к психиатру или психотерапевту. Не потому, что заподозрили психическое расстройство. По умолчанию, следующим шагом после отрицательного эндокринного поиска.

Так распорядились разработчики национальных клинических рекомендаций «Ожирение» – Российская ассоциация эндокринологов и Общество бариатрических хирургов. Документ утверждён в 2024 году и одобрен Научно-практическим Советом Минздрава России.

Четыре точки, где пациент попадает к психиатру

Первая – диагностика, раздел «Иные диагностические исследования». Приём назначают всем таким пациентам, когда вторичные причины уже отвергнуты. Вторая – подготовка к бариатрической операции: психиатр смотрит пациента, чтобы исключить противопоказания. Третья – когда вес уже сброшен. Пациенту, потерявшему не менее 5 % исходной массы, на один-два года расписывают регулярные приёмы эндокринолога, диетолога и психотерапевта или психиатра, очные либо дистанционные. Четвёртая – время после операции, где к эндокринологу и хирургу добавлены те же специалисты.

Все четыре строки разработчики пометили буквой C. Так в самом документе описана эта буква: слабая рекомендация при отсутствии доказательств надлежащего качества. За тремя строками из четырёх стоит уровень достоверности 5. Шкала здесь перевёрнута относительно привычной: единица – систематический обзор рандомизированных испытаний, четвёрка – несравнительные исследования и описания случаев, пятёрка – обоснование механизма или мнение экспертов. Пятёрка означает низ, а не верх. Предоперационный осмотр опирается на четвёрку.

Показания к самой операции устроены иначе. Возраст 18–60 лет, прежнее консервативное лечение не помогло, индекс массы тела выше 40 кг/м² независимо от сопутствующих заболеваний либо выше 35 кг/м² при диабете 2 типа, заболеваниях суставов, синдроме обструктивного апноэ сна. Убедительность B, достоверность 2 – отдельные рандомизированные испытания. Дальше тоже посчитано: сбросить не менее 5 % исходной массы и продержаться один-два года. Здесь стоят B и 3.

Приём назначен, содержание не задано

Формула во всех четырёх точках одна: «прием (осмотр, консультация) врача-психиатра». Это позиция номенклатуры медицинских услуг. Она удостоверяет, что пациент физически дошёл до психиатра, и на этом кончается. Кто ведёт приём, что на нём делают, что возвращается направившему врачу, как часто повторять – ничего этого в тексте нет.

Приложение «Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях» напечатано целиком: «Не предусмотрено.» Ни одного опросника, ни одного порога. В тринадцати критериях оценки качества медицинской помощи – от сбора анамнеза и антропометрии до УЗИ, ЭКГ и назначения препаратов – психиатрических пунктов нет. Слов «психотерапия», «когнитивно-поведенческая», «булимия» и «компульсивное переедание» в документе нет вовсе.

Психические состояния перечислены среди противопоказаний к операции: «тяжелых депрессиях, психозах (в том числе, хронических), злоупотреблении психоактивными веществами (алкоголем, наркотическими и иными психотропными), некоторых видах расстройств личности (психопатиях)». Как установить любое из них, не сказано: ни порога, ни инструмента, ни срока наблюдения. Расстройства пищевого поведения стоят в перечне состояний, при которых один из препаратов не рекомендован, – способа их выявить документ тоже не даёт. Дозы лекарств разработчики расписали по неделям; порядок психиатрической оценки не задан нигде.

Маршрут задан на всю страну целиком. Что делать внутри приёма, каждый врач решает у себя сам.