Точная мишень для ТМС ускоряет ответ, а не усиливает его

Что делать, если депрессивный эпизод не отвечает на антидепрессанты? Один из ответов – ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция. Но у метода есть шаг, который в разных клиниках решают по-разному: куда именно ставить катушку. Группа из НЦН и Центра им. В.П. Сербского сравнила два варианта на 30 пациентах с депрессией, резистентной к фармакотерапии: пилотное слепое исследование с псевдорандомизацией, пациентов разделили на две группы по 15 человек.

Обеим группам провели по 20 сеансов высокочастотной ритмической ТМС. Отличалась только точка стимуляции. В основной группе её подбирали индивидуально: по данным фМРТ покоя в левой дорсолатеральной префронтальной коре находили точку с максимальной отрицательной функциональной связностью – зону, чей сигнал в покое сильнее всего рассинхронизирован с сетью, которую должна затронуть стимуляция. В контрольной группе мишень определяли без визуализации, по фиксированному ориентиру: 5 см кпереди от проекции моторной зоны руки. Этим же правилом пользуется большинство протоколов ТМС без нейровизуализации.

Дорсолатеральная префронтальная кора и так остаётся стандартной мишенью для ТМС при депрессии – спор в этом исследовании только о том, как точку внутри неё находить у конкретного пациента: по снимку мозга или по внешнему ориентиру на голове. Первый путь требует аппарата фМРТ и обработки снимка до начала курса, второй – линейки и знания анатомии черепа. Разница в ресурсах прямая: аппарат ТМС есть во многих клиниках, а фМРТ с расчётом связности в покое – далеко не в каждой. Пациентов по группам распределили не классической рандомизацией, а псевдорандомизацией. Ослепление тем не менее сохранили, но само распределение ограничивает силу сравнения между группами.

Сроки эффекта и итог курса

Состояние оценивали трижды: до курса, после 10-го сеанса и после 20-го. Основной инструмент – шкала депрессии Бека, дополнительно смотрели раздел «психическое здоровье» опросника SF-36. В группе с индивидуальной мишенью балл по шкале Бека значимо снизился уже к середине курса, после 10 сеансов. В группе со стандартной мишенью такого раннего сдвига не случилось: значимое снижение появилось только к 20-му сеансу. По SF-36 в основной группе динамика была сопоставимо положительной. К концу курса, когда сравнили итоговое снижение балла между группами, статистически значимой разницы не нашли: стандартная мишень в итоге догнала индивидуальную. Из нежелательных явлений во время сеансов авторы называют головокружение, головную боль и непроизвольные сокращения мимических мышц; в течение суток после сеанса – головную боль и изменения настроения. Точные частоты этих явлений, доверительные интервалы и p-значения авторы в открытом абстракте не приводят – это ограничивает то, что можно сказать по одним лишь заявленным цифрам.

Авторы делают из этого свой вывод: индивидуальный подбор мишени по фМРТ покоя ускоряет ответ на лечение. Не увеличивает его – ускоряет. К финалу курса, по данным исследования, оба протокола дали сопоставимый результат и удовлетворительную переносимость. Вывод относится именно к этой выборке – пациентам с депрессивным эпизодом, резистентным к фармакотерапии; шире авторы его не распространяют, и критерии самой резистентности в открытом абстракте не названы. Вопрос, который это оставляет клинике: стоит ли нейровизуализация перед стимуляцией того, что она прибавляет, если прибавляет она скорость, а не итоговый результат.