Нидерландский протокол сравнил TMS не с плацебо, а со следующим лекарством
- У пациентов с умеренной резистентностью к антидепрессантам ритмическая TMS за 8 недель чаще приводит к ответу и ремиссии, чем смена препарата: ответ 37,5% против 14,6%, ремиссия 27,1% против 4,9% – это вторичные исходы, первичным был непрерывный балл HDRS-17.
- Группой сравнения служила не имитационная стимуляция, а реальный следующий шаг нидерландского фармакологического алгоритма – смена на трициклический антидепрессант либо аугментация литием или атипичным антипсихотиком.
- Экономический анализ той же когорты за 12 месяцев показывает более высокое качество жизни в группе TMS (0,618 против 0,545 QALY) и расходы на 2280 евро ниже на пациента.
- Ослепление оценивающих врачей в открытых материалах отдельно не описано, а вывод по протоколу и системе возмещения относится только к нидерландской модели помощи.
Кто решает, когда переходить от лекарств к аппаратной стимуляции и по какому критерию? В нидерландской психиатрической службе это не вопрос предпочтения врача. Это шаг протокола. Право на него открывают два неудачных курса антидепрессантов в адекватной дозе за текущий эпизод. Речь идёт об униполярной непсихотической большой депрессии с эпизодом короче двух лет. Тяжесть по HDRS-17 должна превышать 16 баллов. Резистентность подтверждают две шкалы: DM-TRD – нидерландский инструмент количественной оценки резистентности к лечению, и ATHF, который проверяет, были ли предыдущие курсы адекватными. Только после этого перед клиникой встаёт развилка: сменить препарат или перейти на ритмическую TMS. Прагматичное многоцентровое РКИ без ослепления прошло в семи центрах психиатрической помощи Нидерландов. Оно сравнило оба пути на 89 пациентах: 48 получили TMS, 41 сменил антидепрессант.
Протокол стимуляции и её мишень
Стимуляцию проводили по стандартной высокочастотной схеме: частота 10 Гц, 3000 импульсов за сессию, интенсивность 120% моторного порога покоя. Мишенью служила левая дорсолатеральная префронтальная кора. Её находили методом BeamF3 – по ориентирам черепа, без МРТ-навигации. Курс занимал до 25 сессий за 8 недель по убывающей схеме. В начале лечения пациент получал четыре сессии в неделю. К завершению курса частота снижалась до двух сессий в неделю. Обязательный минимум составлял 15 сессий. При устойчивой ремиссии, дважды подряд ниже 8 баллов по HDRS-17, курс останавливали раньше срока. Обе группы получали ещё и когнитивно-поведенческую терапию не реже раза в неделю. Протокол проверял, что добавляет TMS к уже идущей психотерапии, а не саму стимуляцию в изоляции.
Сравнение с фармакологическим шагом
Группой сравнения служила не имитационная стимуляция, а реальный следующий шаг нидерландского алгоритма фармакотерапии: смена на трициклический антидепрессант либо аугментация литием или атипичным антипсихотиком. На восьмой неделе учитывали ответ – снижение тяжести депрессии на половину и более – и ремиссию: оба показателя вторичные, первичным исходом служил непрерывный балл HDRS-17. Ответ получили 37,5% пациентов на TMS против 14,6% на смене препарата. Ремиссию получили 27,1% против 4,9%. Через 12 месяцев, уже после того как часть пациентов перешла между группами, разница сузилась. Ответ составил 27,1% против 24,4%. Ремиссия составила 25,0% против 17,1%. Точные доверительные интервалы и p-значения по ответу и ремиссии авторы в открытых материалах не приводят.
Экономика курса и границы вывода
Экономический анализ той же выборки охватил 12 месяцев. В группе с TMS качество жизни оказалось выше: 0,618 против 0,545 QALY. Расходы на пациента оказались на 2280 евро ниже. Эту разницу считали уже после кроссовера части пациентов между группами, а не в условиях чистой рандомизации. Она привязана к нидерландской системе возмещения расходов. Перенести цифру на другую страну без пересчёта нельзя. Прямого сравнения с электросудорожной терапией или другими модальностями протокол не предусматривал. Авторы распространяют вывод только на пациентов с умеренной резистентностью: два неудачных адекватных курса антидепрессантов, униполярная непсихотическая депрессия, эпизод короче двух лет. На психотическую или биполярную депрессию, более тяжёлую резистентность и системы здравоохранения за пределами Нидерландов вывод не распространяется.
Компаратором здесь была не имитационная стимуляция, а реальный следующий шаг фармакологического алгоритма – трициклик или аугментация литием.
Исследование не ослеплено: и пациенты, и лечащие врачи знали, какую процедуру получает пациент, а отдельного ослепления оценивающих специалистов авторы не описывают. Экономические цифры за 12 месяцев получены уже после кроссовера части пациентов между группами, а не в условиях чистой рандомизации, и привязаны к нидерландской системе возмещения расходов – перенести их на другую систему здравоохранения без пересчёта нельзя. Прямого сравнения с электросудорожной терапией или другими модальностями протокол не предусматривал. Авторы распространяют вывод только на пациентов с умеренной резистентностью – два неудачных адекватных курса антидепрессантов, униполярная непсихотическая депрессия, эпизод короче двух лет – а не на психотическую или биполярную депрессию, более тяжёлую резистентность или другие системы здравоохранения.