Рейтинг стимуляции мозга при депрессии: двусторонние протоколы и фокусированный ультразвук выходят вперёд

Для большинства из нас «ТМС» – это одна строка в направлении, но за этой строкой скрывается уже с десяток протоколов с очень разной доказательной историей. Данный сетевой метаанализ, опубликованный в Psychiatry and Clinical Neurosciences, впервые свёл на одну сравнительную карту девять вариантов рТМС, три протокола тета-берст-стимуляции, стимуляцию постоянным током и новичка – стимуляцию фокусированным ультразвуком. Клиницисту, решающему, направлять ли пациента и куда именно, такая карта полезнее любого отдельного исследования.

Что показывают данные

Объём синтеза внушителен: 129 рандомизированных исследований, 7667 пациентов, 272 группы вмешательства, а совместными первичными исходами выступали ответ на терапию и частота прекращения по любой причине. Практически всё превзошло плацебо. Единственным исключением стала низкочастотная рТМС над левой дорсолатеральной префронтальной корой, которая не отделилась от фиктивной стимуляции, – наглядное напоминание, что «ТМС» не является чем-то единым и что латеральность и частота имеют значение.

На вершине рейтинга стимуляция фокусированным ультразвуком дала наибольшую частоту ответа (отношение шансов 7,24, 95% ДИ от 1,35 до 38,47). Однако прежде чем воодушевляться, стоит прочитать доверительный интервал: его нижняя граница едва превышает единицу, а верхняя уходит за 38 – статистический признак малого числа исследований и небольших выборок. Более надёжный сигнал дают двусторонние протоколы. Двусторонняя рТМС достигла отношения шансов 5,75 (95% ДИ от 3,29 до 10,07), а двусторонняя тета-берст-стимуляция – 5,37 (95% ДИ от 2,51 до 11,36); интервалы обоих уверенно держатся выше нуля, и оба протокола эффективны в подгруппах с резистентной депрессией, а не только при впервые леченой.

Именно анализ подгрупп делает результаты прикладными. Двусторонняя тета-берст-стимуляция заняла первое место при использовании в качестве монотерапии, тогда как двусторонняя рТМС была сильнейшим вариантом при добавлении к антидепрессанту. Общую закономерность авторы трактуют как предварительное свидетельство того, что двусторонняя стимуляция над дорсолатеральной префронтальной корой может превосходить одностороннюю при депрессивном эпизоде; на это указывают результаты ранжирования, но окончательно это не установлено. Обнадёживает, что 87,6% включённых исследований получили низкий или неопределённый риск систематической ошибки, поэтому рейтинг не держится на массе низкокачественных работ.

Что меняется в практике

Разговор о направлении становится другим. Когда центр предлагает «ТМС», уместно уточнить, какой именно протокол там применяют: односторонняя высокочастотная стимуляция слева – исторический стандарт, но данный анализ отдаёт предпочтение двусторонним схемам. Если пациент продолжает принимать антидепрессант, а вы добавляете нейромодуляцию, наиболее сильный сравнительный сигнал как дополнение имеет двусторонняя рТМС. Если пациент не переносит препараты или вы идёте по пути самостоятельной нейромодуляции, двусторонняя тета-берст-стимуляция заняла первое место как монотерапия и даёт практический бонус в виде существенно более коротких сеансов.

Две оговорки. Во-первых, не позволяйте эффектной цифре перестроить вашу практику вокруг фокусированного ультразвука уже сейчас: его лидерство опирается на считанные исследования, а доверительный интервал честно показывает, насколько мало мы знаем. Это технология «под наблюдением», а не пункт меню. Во-вторых, сетевой метаанализ ранжирует вероятности, а не отдельных пациентов – он сужает круг разумных решений, но не выбирает одно для конкретного человека перед вами.

Конкретный вывод: пациенту с депрессивным эпизодом умеренной или тяжёлой степени, которому показана нейромодуляция, стоит выбирать двусторонний дорсолатеральный префронтальный протокол вместо устаревшего одностороннего стандарта – двустороннюю рТМС при продолжении фармакотерапии и двустороннюю тета-берст-стимуляцию при отказе от неё, – а стимуляцию фокусированным ультразвуком рассматривать как многообещающую опцию лишь в рамках исследований, а не как то, что можно предложить сегодня.