Одиннадцать карт из 127: что российские психиатры вносили как причину изменения терапии при биполярном расстройстве
- Неинтервенционное одномоментное исследование врачебных решений о назначении, опубликованное по-русски в журнале, который не индексируется в PubMed. Полные выходные данные, чтобы до источника можно было дойти: Медведев В.Э. Применение антипсихотиков в реальной клинической практике в России (по результатам программы EPIDEMICUS); официальное английское заглавие – The use of antipsychotics in the real-world clinical practice in Russia (based on the results of the EPIDEMICUS program). Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2025;17(1):24–33. DOI 10.14412/2074-2711-2025-1-24-33, дата публикации 16 февраля 2025 года; полный текст открыт по ссылке https://nnp.ima-press.net/nnp/article/download/2445/1771. Автор один, кафедра психиатрии, психотерапии и психосоматической патологии Российского университета дружбы народов, Москва. Психиатры из 21 города России заполняли по одной регистрационной карте на амбулаторного пациента в ходе одного визита; исход не измерялся, зарегистрированного первичного исхода нет. Всего 1264 карты, из них 411 с биполярным диагнозом: средний возраст 34,5 года, средний возраст начала заболевания 28,7 года, средняя длительность заболевания 5,1 года, средняя тяжесть состояния по шкале общего клинического впечатления 4,4 балла.
- Зеркало и его знаменатели. В таблице 6 приведены три причины изменения терапии. Улучшение переносимости внесено в 70,5 % карт при шизофрении и в 8,7 % карт при биполярном расстройстве; потребность в более выраженном седативном действии – в 67,3 % и 33,1 %; повышение антипсихотического эффекта – в 61,9 % и 30,7 %. Биполярный столбец озаглавлен n=127, и 127 обращает каждый напечатанный процент в целое число карт: 39, 42 и 11. Значит, 8,7 % – это одиннадцать карт из 127. Столбец шизофрении озаглавлен n=287, и он не воспроизводит ни одного из трёх процентов; воспроизводит их знаменатель 349, то есть 228 замен плюс 121 присоединение из таблицы 5.
- Дозы. Средняя назначаемая доза кветиапина, опубликованная в таблице подгрупповых характеристик отчёта 2023 года по той же программе, составляет 263,7±27,7 мг в сутки при биполярном расстройстве против 359,2±75,8 мг при шизофрении; таблица 2 статьи 2025 года фиксирует при замене максимум 800 мг в сутки. Таблица 4 приводит частоту изменения терапии с участием каждого препарата в долях от диагностической группы; для 411 карт по биполярному расстройству все значения от 1,0 % и выше читаются так: оланзапин 6,1 %, галоперидол 3,9 %, рисперидон 3,4 %, кветиапин-дженерик 3,2 %, аминазин 2,4 %, амитриптилин 2,2 %, арипипразол 1,7 %, вальпроат 1,5 %, ламотриджин 1,5 %, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин 1,2 %, литий 1,0 %, а ниже стоят карбамазепин 0,7 % и габапентин 0,5 %. Сколько пациентов получало каждый препарат на момент включения, не приводится, поэтому это частоты изменения, а не частоты назначения.
- Что автор называет собственным головным выводом, раздел «Заключение», страницы 31–32: замена или аугментация терапии требуется не менее чем трети пациентов, принимающих антипсихотики в связи с различными заболеваниями; причинами могут являться как ошибки диагностики и выбора препарата, так и недостаточная эффективность или плохая переносимость; кветиапин (Сероквель) воспринимается психиатрами как высокоэффективный и хорошо переносимый антипсихотик с широким спектром действия, выходящим за рамки официальных показаний. Завершающая фраза добавляет, что представления врачей об антирезистентных свойствах препарата требуют подтверждения в реальной клинической практике и в рандомизированных исследованиях. В статье указано, что она спонсируется компанией «НоваМедика»; второй автор отчёта 2023 года, И.Г. Кузнецова, указана с аффилиацией ООО «НоваМедика», Москва.
Программа EPIDEMICUS считает врачебные решения о назначении, а не пациентов. Психиатры из 21 города России заполняли по одной карте на амбулаторного пациента в ходе одного визита; 411 карт из 1264 несут биполярный диагноз.
Что заносилось в карту
В карту вносились верифицированный диагноз по Международной классификации болезней 10-го пересмотра, длительность заболевания, тяжесть состояния по шкале общего клинического впечатления, текущая психофармакотерапия, решение о кветиапине и его причина. Далее не фиксировалось ничего: катамнеза нет, ослепления нет, зарегистрированного первичного исхода нет, а единственная статистическая процедура – критерий Колмогорова–Смирнова. Причину вносил лечащий врач. Сама карта не опубликована, а собственное изложение пациента не названо среди того, что, по перечню статьи, фиксировалось. Внутри биполярной группы: лёгкий или умеренный депрессивный эпизод 131 (31,9 %), гипомания 95 (23,1 %), смешанный эпизод 71 (17,3 %), мания с психотическими симптомами 57 (13,9 %), мания без них 39 (9,5 %), тяжёлая депрессия с психотическими симптомами 18 (4,4 %). Прочерк читается здесь как нуль: только при таком чтении столбец даёт в сумме 411, а отсутствие данных обозначено в статье отдельным знаком «н. д.».
Зеркало и его знаменатели
Улучшение переносимости внесено в 70,5 % карт при шизофрении и в 8,7 % карт при биполярном расстройстве. Потребность в более выраженном седативном действии – в 67,3 % и 33,1 %. Повышение антипсихотического эффекта – в 61,9 % и 30,7 %.
Два напечатанных знаменателя не могут быть верны одновременно. Биполярный, 127, обращает каждый напечатанный процент в целое число карт: 39, 42 и 11. Знаменатель шизофрении, 287, не обращает ни один из них ни во что: 61,9 % от 287 составляет 177,7, а 178 из 287 дают 62,0 %. Работает знаменатель 349, то есть 228 замен плюс 121 присоединение из таблицы 5, дающий 216, 235 и 246. Строку итогов это решает окончательно: 216 плюс 39 плюс 2 составляет 257, а 257 из 449 дают напечатанные 57,2 %. Следовательно, контраст остаётся таким, как напечатан, и 8,7 % – это одиннадцать карт из 127.
Перечень причин таблицей 6 не исчерпан. Таблица 2 разносит переносимость на три столбца – переносимость, экстрапирамидные расстройства и гиперпролактинемию, – а отчёт 2023 года фиксирует ещё одну причину: в 459 наблюдениях (36 %) врачи указывали на выбор в пользу оригинального препарата, а не дженерика.
Доза и синдромы рядом с нею
Средняя назначаемая доза кветиапина – 263,7 мг в сутки при биполярном расстройстве против 359,2 мг при шизофрении, максимум при замене 800 мг. В таблице синдромов статьи 2025 года, биполярный столбец n=86, чаще прочего отмечена инсомния, 61,6 %, затем гипоманиакальная и маниакальная симптоматика 58,1 %.
Чем выборка является и чем не является
Правило включения приведено в отчёте 2023 года: пациента включали, если, по мнению лечащего врача, он нуждался в кветиапине или переводе на него, а ранее отмеченная непереносимость служила критерием невключения. Каждая из 1264 карт – это, следовательно, человек, чей врач уже остановился на одном препарате, и структура назначений в стране отсюда не следует, хотя заключение написано о реальной клинической практике отечественных психиатров вообще. Финансирование, конфликт интересов и вклад автора стоят одним слитым абзацем. Одобрение этического комитета указано в отчёте 2023 года и не в этой статье; период сбора карт не указан ни в одной из двух.
Где статья не согласуется сама с собою
Таблицы 2 и 3 статьи 2025 года озаглавлены числами 322 и 127 пациентов, и текст повторяет эти числа наряду с 815 (64,5 %) первичными или возобновлёнными назначениями монотерапии. Таблица 5 той же статьи делит те же 1264 карты иначе: 754 (59,7 %), 315 (24,9 %) и 195 (15,4 %). Обе дают в сумме 1264, и здесь принята таблица 5, поскольку её числа согласованы с долями внутри подгрупп: для биполярной группы это 285 (69,4 %) первичных или возобновлённых назначений, 75 (18,2 %) замен и 51 (12,4 %) присоединение. Итоговый столбец таблицы 6, n=449, есть 322 плюс 127, отчего он и не согласуется с собственными подгрупповыми знаменателями. Доли симптоматики, которую текст называет нехарактерной для биполярного расстройства, – кататоническая 1,7 %, гебефреническая 2,9 % и негативная 8,8 % – взяты из таблицы отчёта 2023 года, где знаменателем служат все 411 карт, то есть это 7, 12 и 36 карт; таблица 2025 года при знаменателе 86 даёт по кататонической симптоматике нуль.
Замена или аугментация терапии требуется не менее чем трети пациентов, принимающих антипсихотики, заключает автор на страницах 31–32, а кветиапин воспринимается психиатрами как высокоэффективный и хорошо переносимый антипсихотик с широким спектром действия, выходящим за рамки официальных показаний; его же завершающая фраза добавляет, что представления врачей об антирезистентных свойствах препарата требуют подтверждения в реальной клинической практике и в рандомизированных исследованиях. Статья спонсируется компанией «НоваМедика», а пациент попадал в программу, только если лечащий врач уже остановился на кветиапине.
В статье указано, что она спонсируется компанией «НоваМедика», а второй автор отчёта 2023 года по той же программе, И.Г. Кузнецова, указана с аффилиацией ООО «НоваМедика», Москва. Препарат составляет и ось замысла: пациента включали, только если лечащий врач уже решил назначить кветиапин или перевести на него, а ранее отмеченная непереносимость кветиапина служила критерием невключения, поэтому структура назначений при биполярном расстройстве в России из такой выборки не следует. Финансирование, конфликт интересов и вклад автора слиты в один абзац, а не объявлены раздельно, с формулой, что конфликт интересов не повлиял на результаты исследования; одобрение этического комитета приведено в отчёте 2023 года и отсутствует в этой статье; период сбора данных не указан ни в одной из двух. Визит был один, катамнеза нет, исход не измерялся, поэтому ничто здесь не описывает, стало ли кому-либо из пациентов лучше. Причины вносил врач, для одного пациента можно было отметить несколько причин, и таблицей 6 перечень не исчерпан: таблица 2 несёт пять столбцов причин, а отчёт 2023 года добавляет выбор оригинального препарата вместо дженерика в 459 наблюдениях (36 %). Знаменатели меняются от таблицы к таблице: 411 в таблицах диагнозов и тактики, 127 в биполярном столбце таблицы причин, 86 в биполярном столбце таблицы синдромов, а столбец шизофрении в таблице причин озаглавлен числом 287, тогда как его собственные проценты и строка итогов требуют 349. Таблица 4 приводит частоту изменения терапии с участием препарата, а не частоту его назначения, поэтому значение по литию 1,0 % ничего не говорит о том, сколько пациентов получало литий. Расхождение между отчётами 2023 и 2025 годов в числе замен дженерика на оригинальный препарат оставлено неиспользованным в обе стороны. Соматическая сопутствующая патология зафиксирована на низких уровнях – артериальная гипертензия 2 %, хроническая ишемия мозга 0,6 %, сахарный диабет, гипотиреоз и ожирение по 0,2 %, – и отчёт 2023 года их не обходит молчанием, а предлагает вместе со злоупотреблением психоактивными веществами у 1,8 % больных как возможное объяснение симптоматики, которую он называет нехарактерной для биполярного расстройства, называя альтернативой шизоаффективное расстройство.