Один симптом, два сбоя вычисления: почему усилие отказывает по-разному при психозе и расстройствах настроения

Негативные симптомы – притуплённая мотивация, утрата стремления к удовольствию, социальная отгороженность, оскудение речи – относятся к наиболее устойчивым к терапии проявлениям и встречаются при разных диагнозах. Долгое время предполагалось, что под ними повсюду лежит один и тот же нарушенный мотивационный механизм. Эта работа, выполненная под руководством Университета Джорджии в сотрудничестве с Эмори, Йелем, Мэрилендом и Северо-Западным университетом, проверяет это допущение напрямую и его опровергает.

Что показывают данные

Коллектив предъявил 920 участникам задачу на затрату усилий ради вознаграждения, а затем поступил так, как в этой области редко делают на подобной выборке: вместо сравнения числа выборов исследователи подбирали к решениям каждого человека конкурирующие вычислительные модели. Сопоставлялись три объяснения. Модель полной субъективной ценности предполагает, что человек взвешивает и величину вознаграждения, и вероятность его получить. Частичная модель использует только один из этих параметров. Смещённая модель предполагает, что человек вовсе не отслеживает сведения о вознаграждении, опираясь на устойчивую склонность прилагать усилие или воздерживаться от него.

Победившая модель различалась по группам. Шизофрения и первый психотический эпизод лучше всего описывались смещённой моделью: выбор усилия был почти не связан с предлагаемым вознаграждением. Группы высокого риска, депрессии, смешанных клинических состояний и контроля лучше описывались моделью полной субъективной ценности, объединявшей величину и вероятность так, как и ожидается при сохранном анализе соотношения затрат и выгод. Биполярные участники были неоднородны и не укладывались чётко ни в одно объяснение.

Решающий результат касается эквифинальности – представления о том, что разные пути приводят к одному исходу. Оно не подтвердилось. Во всех группах люди, чьё поведение соответствовало смещённой модели, имели наиболее выраженные негативные симптомы и наибольший когнитивный дефицит. С тяжестью состояния был связан механизм принятия решения, а не диагностическая категория. Иначе говоря, внешне одинаковое снижение мотивации при разных диагнозах опиралось на разную вычислительную основу, и именно эта основа, а не нозологический ярлык, отражала глубину клинических нарушений.

Почему вычисление важнее ярлыка

Для клинициста это переосмысляет негативные симптомы как нарушение использования информации, а не просто угасание побуждения. У пациента с шизофренией и абулией система вознаграждения может быть не столько истощена, сколько перестать считывать ценность доступных вознаграждений. Это иная терапевтическая мишень. Поведенческая активация, управление подкреплением и тренинг навыков негласно исходят из того, что пациент способен зарегистрировать вознаграждение и действовать с его учётом; если же отказывает именно эта регистрация, вмешательства, возможно, должны делать ценность явной и внешней, а не полагаться на её внутренний расчёт пациентом.

Трансдиагностический результат предостерегает и от обращения с негативными симптомами как со взаимозаменяемыми между расстройствами. Внешне одинаковая апатия может требовать разных стратегий при психозе и при расстройстве настроения, поскольку лежащее в основе вычисление различно. На практике стоит оценивать, как конкретный пациент соотносит усилие и вознаграждение – через поведенческие пробы или внимательное наблюдение, – а не выводить это из диагноза, и настраивать мотивационную и когнитивную реабилитацию на ту точку, где разрушается расчёт «затраты – выгода». Для пациента, переставшего считывать ценность вознаграждения, ориентиры полезно делать конкретными, ближайшими и наглядными, снижая нагрузку на внутренний расчёт; там же, где сохранена чувствительность к величине награды, но утрачена к её вероятности, акцент уместнее смещать на предсказуемость и надёжность подкрепления.