Когда вред определяет сон, а не настроение: при ковидной бессоннице и депрессии демиелинизация распределяется по-разному
- У 76 пациентов с постковидным синдромом и 22 здоровых добровольцев количественная оценка миелина (картирование макромолекулярной протонной фракции) показала, что наиболее распространённая демиелинизация наблюдалась у лиц с изолированной бессонницей, а не с депрессией, и охватывала комиссуральные, проекционные и ассоциативные пути белого вещества, а также таламус и средний мозг.
- Анатомия поражения соответствовала ведущему симптому: бессоннице сопутствовала обширная демиелинизация волоконных трактов и околокорковых зон, тогда как депрессии – очаговый рисунок с центром в базальных ядрах (бледный шар, скорлупа, наружная капсула).
- Когнитивные нарушения следовали тому же разделению. Группа с бессонницей хуже всего справлялась с общим скринингом и тормозным контролем, группа с депрессией – со скоростью переработки информации и переключением внимания, а группа с сочетанным расстройством – с рабочей памятью.
- Тяжесть демиелинизации коррелировала с сывороточным уровнем анти-PLP – аутоантител к белку миелина, наиболее высоким при бессоннице, что указывает на аутоиммунный, а не сугубо сосудистый характер повреждения.
Постковидный синдром закрепился в клинической практике как расплывчатое сочетание утомляемости, «тумана в голове» и расстройств настроения, и возникает соблазн рассматривать всю картину как единое диффузное состояние. Работа коллектива под руководством томской группы утверждает обратное: стойкие нервно-психические проявления распадаются на отдельные биологические очаги, и это разделение видно при количественной нейровизуализации.
Исследователи обследовали 76 пациентов с постковидным синдромом и 22 человека из группы сравнения, распределив больных по четырём подгруппам: изолированная бессонница, изолированная депрессия, сочетание бессонницы и депрессии, а также остаточная группа без того и другого. Каждый участник прошёл оценку по нервно-психическим шкалам, набор когнитивных проб (MoCA, тест Струпа, проба на рабочую память, тест прокладывания пути), панель сывороточных биомаркеров и магнитно-резонансную томографию с картированием макромолекулярной протонной фракции – методикой, дающей количественную, а не косвенную оценку содержания миелина.
Что показывают данные
Главный вывод неочевиден. Клиницисты склонны считать депрессию более «неврологической» из двух жалоб, однако здесь именно бессонница оказалась признаком наиболее тяжёлого поражения белого вещества. У группы с бессонницей выявлена самая обширная демиелинизация – в мозолистом теле и покрышке, лучистом венце, внутренней капсуле и кортикоспинальном тракте, ряде ассоциативных пучков, в большинстве околокорковых областей, таламусе и среднем мозге, – причём её выраженность нарастала вместе с тяжестью нарушений сна. Депрессия давала меньший и иначе расположенный след, сосредоточенный в бледном шаре, скорлупе и наружной капсуле. При сочетанном расстройстве сильнее всего страдали нижний лобно-затылочный пучок, крючковидный пучок и поясной пучок.
Когнитивный профиль повторял анатомию. Диффузному поражению трактов при бессоннице сопутствовали общие и тормозные нарушения – именно такого дефицита и следует ожидать, когда дальние связи деградируют одновременно во многих пучках. Вовлечению базальных ядер при депрессии соответствовали замедление переработки информации и трудности переключения, что согласуется с нарушением лобно-стриарных контуров. Группа с сочетанным расстройством, терявшая миелин в крючковидном и поясном пучках, избирательно хуже справлялась с рабочей памятью. Связующим звеном стали аутоантитела анти-PLP к миелину: их уровень был наибольшим там, где демиелинизация была сильнее, и коррелировал как с выраженностью изменений при визуализации, так и со стойкостью бессонницы и депрессивных проявлений во времени. Эта корреляция – самое примечательное наблюдение работы: она указывает, что поражение белого вещества представляет собой не статический рубец острой инфекции, а длящийся, иммунологически активный процесс, темп которого совпадает с длительностью симптоматики.
Почему это важно для клиники
Для практикующего специалиста урок состоит в том, чтобы перестать считать постинфекционную бессонницу второстепенным следствием сниженного настроения. В этой выборке она оказалась более громким сигналом активного, вероятно аутоиммунного, демиелинизирующего процесса, а когнитивные жалобы пациентов – не взаимозаменяемыми. Больной, чья основная проблема – не приносящий отдыха сон и слабый тормозный контроль, по этим данным представляет собой иной нейробиологический случай, нежели больной с ангедонией и психической заторможённостью, и может требовать иного наблюдения. Исследование пока не даёт оснований менять лечение, но обязывает уточнять анамнез: расспрашивать о сне столь же тщательно, как о настроении, и расценивать стойкую постинфекционную бессонницу как повод к более пристальному обследованию, а не к успокоению пациента.
При постковидном синдроме именно бессонница, а не депрессия, указывала на наиболее распространённую утрату миелина и наибольший уровень аутоантител к нему.
Это поперечное исследование по типу «случай–контроль» с малочисленными подгруппами (от 12 до 32 пациентов), поэтому выявленные связи не доказывают, что демиелинизация вызывает симптомы, а не сопутствует им. Корреляция с аутоантителами указывает на аутоиммунный механизм, но не подтверждает его. Результаты требуют воспроизведения на большей продольной выборке, прежде чем менять клиническую практику.