Пролонгированное расстройство горевания: диагноз есть, а клиническая практика отстает

Два классификационных комитета — один в Женеве, другой в Вашингтоне — независимо друг от друга пришли к одному выводу: патологическое горевание существует как отдельная нозологическая единица и заслуживает собственного диагностического кода. МКБ-11 внесла его в 2019-м. DSM-5-TR — в 2022-м. Но спросите коллегу на супервизии: какие критерии? Сколько симптомов? Какой временной порог? В подавляющем большинстве случаев ответом будет молчание. Killikelly с соавторами написали семинар в The Lancet, который закрывает этот разрыв между номенклатурой и клинической компетенцией.

Два набора критериев — одна проблема

МКБ-11 требует стойкую поглощённость умершим или тоску по нему, сопровождаемую интенсивной эмоциональной болью. Симптомы должны сохраняться дольше культурно-нормативного периода горевания, вызывать значимое нарушение функционирования и выходить за рамки ожидаемого в данном социокультурном контексте. Временной порог — намеренно гибкий. DSM-5-TR жёстче: минимум 12 месяцев после смерти и не менее трёх из восьми дополнительных симптомов (нарушение идентичности, неверие, избегание, интенсивная эмоциональная боль, трудности реинтеграции, эмоциональное онемение, ощущение бессмысленности, выраженное одиночество).

Разница не академическая. Она определяет точку начала интервенции. По МКБ-11 вы можете диагностировать ПРГ через 8 месяцев, если культурный контекст пациента предполагает более короткий нормативный период. По DSM-5-TR тот же пациент не получит диагноз до 12-го месяца. Какую систему использует ваше учреждение — практический вопрос, а не теоретический.

Кто в группе риска

Десять процентов переживших утрату — это средняя цифра, за которой скрывается неоднородность. Насильственная смерть — убийство, суицид, катастрофа — кратно увеличивает риск. Потеря ребёнка, вне зависимости от его возраста, относится к наиболее патогенным утратам. Предшествующие депрессивные и тревожные расстройства — факторы уязвимости. Ненадёжная привязанность — предиктор через механизм, который нарушает любые значимые утраты: внутренняя рабочая модель отношений не обновляется. Умерший продолжает присутствовать в системе привязанности, когда его уже нет в реальности.

Культурный контекст модулирует всё. То, что выглядит патологической поглощённостью в одной культурной рамке, может быть нормативным трауром в другой. Авторы семинара подчёркивают: оценка симптомов горевания должна производиться на фоне культурных, религиозных и социальных ожиданий конкретного пациента. Для русскоязычного клинициста это особенно релевантно — православная традиция сорока дней и годовщины создаёт специфические нормативные рамки, которые не совпадают с западными.

Что работает в терапии

Психотерапия — основной метод. Два подхода с наибольшей доказательной базой. Терапия пролонгированного горевания (PGDT, разработана Shear) интегрирует элементы интерперсональной терапии и КПТ в рамках двухпроцессной модели: параллельная работа с ориентированными на утрату процессами (конфронтация с реальностью и болью смерти) и процессами восстановления (перестройка функциональной жизни). КПТ горевания фокусируется на когнитивных механизмах поддержания: негативных апрайзалах утраты, избегании стимулов, связанных с горем, и депрессогенной руминации.

Фармакотерапия разочаровывает. СИОЗС не редуцируют симптомы пролонгированного горевания как первичный исход. Предварительные данные по налтрексону и кетамину недостаточны для клинических рекомендаций. Медикаменты могут поддерживать психотерапию, но не заменять её.

Что упускается на практике

Самый клинически значимый вывод семинара — не о лечении. О распознавании. Большинство пациентов с ПРГ никогда не идентифицируются. Они обращаются с депрессией, тревогой, бессонницей, соматическими жалобами — и получают лечение по этим предъявленным проблемам. Горевание остаётся неадресованным, потому что его не спрашивают.

Валидированные скрининговые инструменты доступны: IPGDS, PG-13, Brief Grief Questionnaire — каждый занимает менее десяти минут. Барьер не в инструментах. В привычке не использовать их.

Рекомендация для практики

Выучите критерии ПРГ в системе, которую применяет ваше учреждение. Скринируйте пациентов с утратой на 6-м и 12-м месяце. Спрашивайте о тоске, поглощённости, функциональном ухудшении — конкретно и прицельно. При выявлении ПРГ направляйте на специфическую терапию горевания, а не назначайте антидепрессант как первую линию. Этот семинар в Lancet — наиболее компактный и клинически ориентированный ресурс для того, чтобы освоить диагноз, который большинство из нас должно было знать ещё три года назад. Прочтите его. Каждый десятый пациент с утратой ждёт, что вы распознаете то, что он сам не может сформулировать.