Когда первый психотический эпизод оказывается воспалением мозга: скрининг 143 пациентов на аутоиммунный энцефалит

Каждого, кто работает с острым психозом, сопровождает тихая тревога: где-то в потоке поступлений с первым эпизодом скрывается пациент, чьи галлюцинации и распад мышления вызваны не первичным психическим расстройством, а аутоиммунной атакой на мозг, на которую нейролептики не действуют, а иммунотерапия способна обратить вспять. Коллектив под руководством Веры Фоминых в одном из московских специализированных психиатрических стационаров решил перестать гадать и провести измерение. За время исследования через скрининг прошли 784 последовательных направления; после применения критериев включения и исключения в работу вошли 143 пациента с первым психотическим эпизодом, у которых в острой стадии исследовали сыворотку и спинномозговую жидкость, а затем наблюдали в течение 9–12 месяцев.

Главное число – 3,5 процента подтверждённого аутоиммунного энцефалита по критериям Граус, то есть пять человек. Эта доля укладывается в диапазон, описанный другими выборками с первым эпизодом, и это важно: она показывает, что отечественная выборка ведёт себя так же, как международные, и что результат не является следствием необычного контингента стационара. Однако клиническую ценность работе придаёт не сама распространённость, а то, каким образом эти пятеро были выявлены.

Профиль антител оказался намеренно рассеянным: анти-AMPH, анти-AMPA2, анти-GABAb, анти-Yo и случай, положительный только по антинейрональным антителам в спинномозговой жидкости. Единой преобладающей мишени не нашлось, и это незаметно подрывает надежду на то, что одна недорогая сывороточная панель могла бы служить фильтром сортировки. Авторы выстроили процедуру в два уровня: сначала оценка клинических настораживающих признаков, затем расширенный лабораторно-инструментальный набор (антитела в спинномозговой жидкости, магнитно-резонансная томография головного мозга, онкологический поиск) для всех, у кого выявлены признаки или положительные пробы.

Два показательных провала располагаются ровно на стыках этой процедуры. У одного пациента не было ни одного настораживающего признака, и при чисто клиническом скрининге он прошёл бы незамеченным. У другого антитело присутствовало только в спинномозговой жидкости и было невидимо в сыворотке. Вместе они делают центральный довод работы осязаемым: настораживающие признаки в сочетании с сывороткой выявили четырёх из пяти, тогда как пятый потребовал поясничной пункции. Подход, остановившийся на клиническом суждении или на заборе крови, пропустил бы около пятой части истинных случаев в этой выборке.

Этот довод весом из-за того, что показало наблюдение. Один из пяти погиб в острой стадии; трое вернулись к труду после иммуносупрессивного лечения. Перед нами редкий для психиатрии случай, когда лабораторный шаг меняет не только диагностический ярлык, но и судьбу пациента. Практический вывод для клинициста прост и неудобен: при первом эпизоде поясничную пункцию стоит рассматривать не как избыточную меру, а как часть ответственной диагностики, поскольку именно она отделяет обратимую болезнь от пожизненного и бесполезного приёма нейролептиков.

Почему находка в 3,5 процента должна изменить порядок госпитализации

Столь низкая распространённость – именно то число, которое легко отмести у постели больного: слишком редко, чтобы оправдать рутинную поясничную пункцию, рассуждает врач. Исследование переворачивает этот расчёт. Существенен не вопрос о том, как часто встречается энцефалит, а о том, насколько тяжёлым и насколько обратимым оказывается пропущенный случай, и по обоим параметрам ответ здесь однозначен.

Пределы эвристики настораживающих признаков

Психиатрия во многом опирается на клиническое распознавание образов, и панели настораживающих признаков переводят эту интуицию в перечень. Фоминых с коллегами показывают, что перечень необходим, но недостаточен: он служит входом в обследование, а не заменой анализа жидкостей у отобранной им группы, и он отбирает не всех, кому нужна проверка.